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専門医カード再発行申請
指導医の申請受付について 
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各種申請書類ダウンロード

表中の「PDF」をクリックするとファイルをダウンロードできます。
申請の際は、すべての書類にわたって、正本1通、写し2通の合計3通をご提出ください .申請方法等の詳細については制度規則をご覧ください .  
専門医申請様式 1.専門医試験受験申請書(様式1)   
2.履歴書(様式2)
3.認定施設研修修了証明書(様式3)  
4.症例報告書(様式4)
5.業績目録(様式5)  
6.推薦書(様式6)
こちらをクリック
専門医更新申請様式 1.専門医更新申請書(様式7)
2.他学会取得単位数証明資料添付様式
3.単位取得延長希望申請書
こちらをクリック
指導医申請様式 1.指導医申請書(様式8)  
2.履歴書(様式9) 
3.業績目録(様式10)
こちらをクリック
認定施設申請様式 1.指導医研修施設認定申請書(様式11)
2.診療施設内容証明書(様式12)
3.専門医研修計画書(様式13)
こちらをクリック
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専門医カード再発行申請

専門医カードを紛失・破損した場合は,2,000円(税別)にて再発行を承ります.
お申し込みの際は,下記PDFファイルファイルをダウンロード・印刷してFAXにて専門医制度委員会までお送りいただくか,E−mail(氏名,会員番号,カード送付先住所を明記)にてお申し込みください.
お支払いは,専門医カードに同封いたします郵便振込取扱票にてお支払いください.
専門医カード
再発行申請様式
1.専門医カード再発行申請書
※E-mail: rousei.nintei@nqfm.ftbb.net
こちらをクリック
 
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指導医の申請受付について

申請期間
 平成 29 年 9 月 1 日 (金)〜 10 月 31 日 (火) * 10月31日消印有効
申請書類
 1.指導医申請書(様式8)
 2.履歴書(様式9)
 3.業績目録(様式10)
  ※上記の申請書類を専門医制度委員会宛にご送付ください.専門医制度委員会および理事会で審議後,委嘱させていただきます.
 
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認定施設の申請受付について

申請期間
 平成 29 年 9 月 1 日 (金)〜 10 月 31 日 (火) * 10月31日消印有効
申請書類
 1.施設認定申請書(様式11)
 2.診療施設内容証明書(様式12)
 3.関連施設を含めた研修計画書(様式13)
  ※上記の申請書類を専門医制度委員会宛にご送付ください.専門医制度委員会および理事会で審議後,委嘱させていただきます.
 
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