• 専門心理士受験申請書（様式1） 　　　　　　
• 専門心理士実務・教育経験証明書（様式2） 　　　　　　
• 勤務先所属長による推薦書（様式3） 　　　　　　
• 学術集会等参加証明書添付様式（様式4）　※1 ※2
• 公認心理師，臨床心理士の認定証（写し）＊取得者のみ

※1

申請期間の最終日より過去5年間で2回以上，参加していること．

※2

【公認心理師・臨床心理士の有資格者／過渡的（暫定）措置の場合】

公認心理師または臨床心理士の有資格者は，日本老年精神医学会学術集会，本学会主催の心理士講習会，生涯教育講座等に加えて次の学術集会も認められます． 日本医学会，日本老年医学会，日本基礎老化学会，日本ケアマネジメント学会，日本老年歯科医学会，日本老年社会科学会，日本老年看護学会，日本精神神経学会，日本認知症学会，日本認知症ケア学会．

また，心理学系の学術集会（日本心理学会，日本心理臨床学会，日本老年行動科学会）については，「老年心理学分野」の発表を行っている場合に認められますので，参加証明書のコピーに加えて，発表を行ったことを示す抄録のコピーを提出してください．

【公認心理師・臨床心理士の資格を保有していない場合】

日本老年精神医学会学術集会，本学会主催の心理士講習会，生涯教育講座の参加証明書以外は認められませんのでご注意ください．

〈郵便局備え付けの払込取扱票に下記内容をご記入のうえ，お振込みください．〉

1．口座記号番号：００１５０−８−２９３０９６
2．金額：￥10,000
3．加入者名：日本老年精神医学会心理士認定委員会
4．払込人住所氏名
5．電話番号

※合格された場合は認定料（20,000円）の支払いが必須となります．
※ゆうちょ銀行口座の払い込みのみ受付いたします．
※払込票兼受領書（写し1部）を様式1に貼付してください．

• 上級専門心理士受験申請書（様式A） 　　　　　　
• 上級専門心理士実務・教育経験証明書（様式�T） 　　　　　　
• 勤務先所属長による推薦書（様式�U） 　　　　　　
• 学術集会等参加証明書添付様式（様式�V）
• 過去10年以内における老年学分野の「症例報告・事例報告・実務実績レポート・活動実績・論文（写し）・書籍（写し）」のうちいずれか3つ．※3
• 公認心理師，臨床心理士，本学会認定専門心理士，本学会専門医の認定証（写し）

※3

・過去10年以内とは：

申請期間の最終日より過去10年間．

・論文，書籍：

筆頭著者に限らず，共著の場合も認める．

・症例報告：

刊行されている学術雑誌等の掲載に限定したものではなく，研究会や症例検討会などで報告したものも認められる．ただし，いつ・どこで・どのような人に対して報告したのか確認できる書類を添付すること．

・実務実績レポートとは：

老年学分野における実務（現場で行った実際の業務，職歴）について，いつ・どこで・どのような職種で業務を行ったかを記載したもの．

・活動実績とは：

老年学分野に関する自身の活動の実績（例：研究，実践の内容）を具体的に記載したもの．

〈郵便局備え付けの払込取扱票に下記内容をご記入のうえ，お振込みください．〉

1．口座記号番号：００１５０−８−２９３０９６
2．金額：￥10,000
3．加入者名：日本老年精神医学会心理士認定委員会
4．払込人住所氏名
5．電話番号

※合格された場合は認定料（20,000円）の支払いが必須となります．
※ゆうちょ銀行口座の払い込みのみ受付いたします．
※払込票兼受領書（写し1部）を様式Ａに貼付してください．