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講座申込フォーム
◆ ホームページからのお申し込み方法
  1. 下記のフォームに必要事項を入力してください.
    ※ 印は記入必須項目ですので,記入内容に漏れのないようお願いいたします.
    郵便番号,ご住所の番地・部屋番号,電話・FAX番号,電子メールアドレス等の英数字は半角でご記入ください.
    また,半角カタカナは使用しないでください. 入力した内容でよろしければ,「OK」ボタンをクリックしてください.
  2. お申し込みの手続きが完了となります.
  3. 申し込み受付が完了しだい,内容確認のメールをお送りいたします.
    申し込み内容にまちがいがあった場合もしくはお申し込みから24時間経過しても返信メールが届かなかった場合は,rouseijim@nqfm.ftbb.net までご連絡ください.
  4. 郵便局より参加費をお振込みください.ご入金を確認後,参加証を郵送いたします.
◆ 事前参加費支払方法
【事前参加費】 大阪・東京 各5,000円 (プログラム抄録代含)
【支払締切日】 第23回(大阪):平成29年9月7日(木)第24回(東京):平成29年10月18日(水)
郵便払込取扱票にて郵便局よりお支払いください.(大阪・東京の2会場を申込む場合は10,000円をお振込みください.)
通信欄には
「(1)氏名/ふりがな,(2)勤務先,(3)連絡先住所・TEL,(4)会場名」をご記入ください.
(口座番号:00180-9-149145, 加入者名:日本老年精神医学会専門医制度委員会)
 
(例) ※クリックで拡大表示

◆ 注 意 点
  1. 参加証ハガキの送付先は,日本老年精神医学会に登録されている連絡先となります.
  2. 会場内での携帯電話のご使用は講演の妨げとなりますので,電源をお切りいただくかマナーモードに設定のうえ,通話は禁止させていただきます.
  3. 講演の撮影,録画,録音等の行為は禁止させていただきますので,ご了承ください.
  4. 電話でのお問い合わせは平日の10:00〜17:30まで受け付けています.
  5. 土日祝日は定休日とさせていただきます.メール等でお問い合わせをいただいた場合,お返事を差し上げるのが遅れる場合がございますので,ご了承ください.
◆ 参加申込フォーム

参加希望講座

第23回生涯教育講座(大阪会場) 開催日 :2017年10月8日(日)
開催場所:新大阪丸ビル別館
第24回生涯教育講座(東京会場) 開催日 :2017年11月19日(日)
開催場所:AP浜松町

フリガナ
氏名

セイ メイ

会員番号
※会員のみ

会員番号が分からない場合は「9999」と入力してください.
メールアドレス
のちほどメールをお送りいたしますので,まちがいのないようご記入ください.カンマ( , )とピリオド( . )に特にご注意ください. またフリーメールアドレスをお使いの場合,登録完了メールが届かない場合があります.プロパイダのメールアドレスのご使用をお勧めいたします.

  以下は、会員以外の方のみご記入ください

連絡先住所
郵便番号 -
都道府県
住 所
所属先・アパート・マンション名および部屋番号までもれなくご記入ください.
ご連絡先がご自宅,所属先以外の場合,「○○様方」をご記入ください.
電話番号 --
FAX番号 --

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