2020/9 老年精神医学雑誌Vol.31 No.9
認知症の告知を受けることはどのような意味があるか
須田史朗
自治医科大学精神医学講座
自治医科大学附属病院に認知症疾患医療センターが開設されて3年が経過しました.当院では,初診時にルーチンで頭部のマルチスライスCTまたはMRI,血液検査,認知機能検査バッテリーを行い,当日におおまかな診断と治療計画を決定する方針としています.遠方から紹介で来院される方の利便性を考慮しての取組みですが,ここで常に問題となるのは診断の告知です.当事者の方には,認知症の告知を受ける心積もりが十分な方もいれば,そうでない方もいます.なかには,告知する前にカルテ記載の「アルツハイマー型認知症疑い」という文字を横から見てしまい,激昂する方もいます.一部の方にとっては,受診した当日に告知というタイミングは早すぎるのかもしれません.認知症に対する受け止め方は人によって様々ですが,現状では「仕方ない」と受け入れる方よりも,「困った」「たいへんなことになった」と否定的・悲観的にとらえる方や,「そんなことはない」「自分は大丈夫だ」と否認される方のほうが多く見受けられます.
認知症の告知について,今日の倫理的指針では診断が下された時点で可能な限り早期に情報を開示することが最も当事者の権利を守ることになるとの意見が趨勢です1).しかし,臨床現場ではなかなか難しいこともあります.CT/MRIやSPECTなどの検査機器を有さない医療機関ではそもそも正確な診断ができないということもあるでしょう.この問題は国内の様々な学会や研究会等で議論されてきましたが,日本神経学会監修の『認知症疾患診療ガイドライン2017』2)には告知に関する記述がありません.直近では2019年の第38回日本認知症学会学術集会で「認知症は告知すべき? すべきではない?」というタイトルのdebate sessionが開催されましたが,まだまだ議論は尽きないようです.一方,欧米では認知症を告知することは既に前提であり,議論は告知後の経過に影響を及ぼす要因の探索等といった次のステップに移行しています3).
わが国における認知症の告知のむずかしさの要因として,私は以下の2点が重要であると感じています.1つは認知症に対するスティグマの問題です.年老いても健康でありたい,という気持ちはだれしもがもつものであり,まして認知症を受け入れることはなかなか簡単ではないと思います.残念ながら,わが国では高齢者の重大な自動車事故に関する報道が相次いでおり,認知症との関連が示唆されていますので,世間の目も厳しいものがあります.スティグマが強ければ,受け入れも難しくなり,告知は難渋することになります.あるいは,告知を先延ばしにするという対応が必要となるかもしれません.
もう1つは認知症を支える社会構造の問題です.わが国では認知症介護の担い手はその次世代家族が中心です.そのため,なにか問題が生じた場合には家族に責任が求められることになり,必然的に負担感は大きくなります.当事者にも,家族に迷惑をかけては申し訳ないという感情が生じやすくなるでしょう.そのような考えが形を変えて,「自分は大丈夫だ」という頑固な主張に変わることがあるかもしれません.一方,欧米,とくに北欧では高齢者が次世代家族と同居することが少なく,認知症の当事者を地域で支えるシステムが構築されています.その基盤となるのは,高額な税金による高福祉社会とdonationの文化です.わが国は高齢化社会の進行度が高く,認知症有病率が世界一(OECD加盟国平均の1.5倍)であるため単純には比較できず,財源の問題からも諸外国と同様のシステムを導入することは困難です.しかし,それにしてもわが国は認知症の問題をその家族に負担させすぎてはいないでしょうか.
かつて,がんが不治の病であった時代,その告知は死の宣告に等しく,するべきではないと考えられていました.認知症の不告知についても同様の構造があり,背景にあるものは「治らないものを告知しても混乱・絶望させるだけ」というパターナリズムです.しかし,がん患者については,治療成績の向上で必ずしも致死的な疾患ではなくなりました.国民のがんに対する正しい理解も進み,現在では9割以上の方が告知を受けています.同じような変化が認知症の告知においても期待できないでしょうか.
認知症の告知を受けることが,当事者にダメージを与えるものではなく,その後の生活を有意義にさせるものとなれば,認知症を取り巻く社会構造は大きく改善するものと考えます.よりよい治療法の開発,地域社会への啓発活動,家族教育,施設の整備など,課題は山積みではありますが,日々精進していきたいと考えています.

[文 献]
 1)Abe M, Tsunawaki S, Matsuda M, Cigolle CT, et al.: Perspectives on disclosure of the dementia diagnosis among primary care physicians in Japan ; A qualitatively driven mixed methods study. BMC Fam Pract, 20 (1) : 69(2019).
 2)日本神経学会(監),「認知症疾患診療ガイドライン」作成委員会(編):認知症疾患診療ガイドライン2017.医学書院,東京(2017). Available at : https://www.neurology-jp.org/guidelinem/nintisyo_2017.html
 3)Wynn MJ, Carpenter BD : Discourse Features Among Providers, Patients, and Companions and Their Effect on Outcomes of Dementia Diagnosis Disclosure. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci, 74 (5) : 756-763(2019).


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2020/8 老年精神医学雑誌Vol.31 No.8
自殺対策におけるボランティアの役割について
大塚耕太郎
岩手医科大学神経精神科学講座,同大学災害・地域精神医学講座,岩手県こころのケアセンター
話し相手がいることや他者と信頼関係があることがメンタルヘルスの悪化の防御因子となる.筆者は,自殺率が高く,医療過疎地域であった岩手県の沿岸北部にある久慈地域でボランティアを養成し,一緒に地域でサロン活動を始めて15年が過ぎた.傾聴ボランティアの育成を始まりに,集団回想法や,市町村の健診とあわせて実施する「うつスクリーニング」「こころの健康づくり事業」「介護予防事業」などについての研修を行いながら,ボランティアとともに地域活動を続けてきた.
2020(令和2)年は新型コロナウイルス感染症(COVID-19)の感染拡大で,筆者の周囲で地域活動をしているスタッフやボランティア,保健師たちも,地域の時時刻刻と推移する状況に注意をはらいながら,「事業を行ってよいのか,中止にしたほうがよいか」とか,「事業をどのように行ったらよいのか」と日々悩んでいる.実際に久慈地域では,関連事業の中止や,延期されることも少なくない.「住民の仕事や生活・経済的な面で問題が起きてくるのではないか」とか,「感染拡大が起きたらたいへんなことになる」という不安もあり,感染対策の必要性を感じている.しかし,「いつまでこの問題が続くのかわからず不安だ」と,先の見通しがまだ立たず,緊張感をもって対応しているため,感染対策のストレスや心理的負荷が加わっている従事者には,疲労や疲弊が見て取れるようになってきた.
感染症対策を行いながら地域活動を進めるうえで,従事者にとっては釈迦に説法であるのは重々承知であるが,こころの健康への支援的アプローチとして,寄り添うということをどのようなかたちで提供できるのかということが重要である.電話でのやりとりをする場合でも,対面の時以上に温かみのある雰囲気や穏やかな声を意識する必要がある.また,健康教育や地域活動の場では,安心して参加できるように,換気やゾーニング,席の配置など,環境面への配慮や,参加される方々の健康面への配慮も必要であろう.たとえば,飛沫感染予防として,距離を保ちながらビニールシートやアクリル板,フェイスシールド越しで寄り添うためには,温かみのある表情や態度による情緒的支援や,相手にわかりやすい内容を言葉で伝えること,目で見てわかりやすい資料を用意すること,などが役立つと考えられる.
さて,岩手県では東日本大震災における巨大津波の甚大な被害以降,被災地のこころのケアについても長期的な推進体制が求められている.沿岸北部の久慈地域は被災地でもあり,高齢化と人口減少に直面しており,ボランティア活動を担う者の多くは高齢者である.久慈市ではボランティアが関係機関と連携して,敷居の低い相談体制を構築し,サロン活動のノウハウが被災地の活動にも活かされている.そして,被災地での子育て世代への支援として,保健師,看護師,保育士などの専門職を含めたボランティアが子育てサポーターとして養成されており,就学前の幼児を対象とした一時預かりの事業が始められた.それに続けて産後の母子に対する心理的なサポートや育児サポートのために,傾聴を中心とした支援の場を提供することを目的とした産後サロンも始められた.利用者の声として,子育てでわからないところを実際にみてもらいながら,「できていると認めてもらえることがうれしい」「語る場であり,育児を振り返る機会となっている」など肯定的な意見が多かった.
地域で育児の悩みを抱える者は少なくない.人口の減少している沿岸地域においても核家族化が進み,養育の体制や支援が手薄になり,従来,家族に頼めていたことができなくなってきており,地域のつながりも希薄化している.したがって,養育上の心理的,身体的負担を軽減させるためにも子育て支援が必要であり,インフォーマルな地域の支援も重要な役割がある.地域での母子サポートの活動は,親子と他者とのつながり,生活におけるストレングスを向上させ,母親の自己効力感をもたらすと考えられる.それだけでなく,高齢者が主体の地域ボランティアの親子支援は,世代間で養育のスキルが伝達されて,心理的支援と育児支援を並行的に提供し,身近なサポートという点で支援へのアクセスの敷居を下げており,既存のサービスだけでは届かない支援を補完していると考えられる.また一方で,活動している高齢者ボランティアたちの生きがいともなっている.高齢のボランティアの方々が,サロン活動で利用者と交わす双方の温かい交流や,母子への心理的サポート活動の場面に立ち会いながら,高齢者の叡智は筆者の想像をはるかに超えて,高峻であることを感じさせられた. このような地域の温かな場面が広がっていくよう,微力であるがこれからも地域の方々の一助となるよう一緒に取り組んでいきたい.
 
最後になりますが,全国の老年精神医学にかかわられる方々や被災地支援,自殺対策や感染症対策にかかわる皆様方のご健勝をお祈り申し上げます.また,日本老年精神医学会会員の皆様方のご指導ご鞭撻のほどよろしくお願いいたします.


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2020/7 老年精神医学雑誌Vol.31 No.7
Prodromal DLB
藤城弘樹
かわさき記念病院
アルツハイマー病(AD)に対する抗アミロイド療法において,記憶障害が顕在化した軽度認知障害(MCI)における介入では,アミロイドb(Ab)蓄積は減少しているものの,臨床的な改善は一定しないため,主観的認知機能低下(SCD)などのさらなる早い段階に研究対象がシフトしている.他覚的な症候がない場合,血液バイオマーカーによるスクリーニングが可能になったとしても,検診効率を考慮した研究ベースのアプローチが必要になると考えられる.
レビー小体型認知症(DLB)は頻度の高い神経変性疾患であるが,ADのように疾患修飾薬の研究対象となってはいない.しかし,近年の高齢期に発症したレム睡眠行動障害(RBD)の縦断追跡調査によって,シヌクレイノパチーに進展することが明らかとなり,特発性RBDは“idiopathic RBD”から“isolated RBD”と呼称の変更が提案されるほど,知見が集約されている.実際,日常臨床では,isolated RBDを手がかりとしてレビー小体病を診断する機会がある.とくにpre MCIを標的とした場合,バイオマーカーに基づく研究ベースのprodromal ADとはまったく異質である.また,レビー小体病を対象としたアミロイドイメージングや髄液中Abの所見と臨床経過の関係が報告され,Ab蓄積が認知機能低下に影響することが明らかとなっている.すなわち,必ずしもAb蓄積が認知機能低下に先行するわけではなく,認知症発症後にさらなる認知機能低下に関与することも示されている.そのため,DLB診療では介入時期の問題を解決できると考えられ,prodromal DLBに対する抗アミロイド療法の効果に筆者は期待している.
2020年4月にprodromal DLBの研究目的の診断基準1)が公表され,MCI-LB(レビー小体病によるMCI型),delirium-onset(せん妄発症型),psychiatric-onset(精神症状発症型)の初期臨床像の3つの亜型が示された.本診断基準は,すでに報告されているADとprodromal Parkinson’s disease(PD)の研究目的の診断基準との整合性に配慮し,DLBに進展した縦断研究結果を重視して作成されている.診断基準の序文において,prodromal DLBを「DLBへの進展を示唆するさまざまな症状を伴う認知症発症前段階」と定義している.また,老年精神医学領域では,せん妄やうつ病の診療のなかでRBDの病歴を聴取することがあるが,認知機能障害の併存が疑われない場合,レビー小体病の診断は可能だが,必ずしもprodromal DLBとはいえない.これは,認知症発症予防方法が確立されるまで,当事者に不要な精神的負荷を与えないためにも注意すべき点である.一方,認知症発症予防の観点から,レビー小体病では,自律神経障害による便秘や睡眠障害の併存は多く,腸内細菌叢やAbクリアランスなどに対する治療介入が期待される. つまり,レビー小体病の診断が認知症発症のハイリスク群の同定のみならず,介入すべき項目を絞ることを可能とし,効果的な認知症予防につながると考えられる.序文では,prodromal DLB診断の利点として,早期非薬物的介入(exerciseとbehavioral strategies)にも言及しており,食生活や運動習慣,睡眠衛生などは,prodromal DLBを満たさない段階においても共通する重要な課題である.
DLBの病理学的背景は,その多くが新皮質型のcommon formであり,剖検時にAb沈着を伴い,70歳以降の発症である.辺縁型・新皮質型がDLB病理診断基準のhigh-likelihoodの必要条件であることから,prodromal DLBの病理学的背景として,皮質レビー病理の存在を示唆する臨床像の解明が期待され,MCIはその代表であり,皮質レビー病理に親和性をもつ精神医学的側面を再整理するよい機会となるかもしれない.プレクリニカルを意識したADあるいはprodromal PDの診断基準とは異なり,臨床的に治療を要する段階を対象としたprodromal DLBの臨床診断基準の趣旨は,実践的な枠組みを提供していると思う.AD研究に参加された数多くの方の協力のみならず,これまで蓄積された知見を実臨床に活かすという観点からも,prodromal DLBに対する抗アミロイド療法は検討に値すると個人的には感じている.また,prodromal DLB診療における治療目標設定では,非薬物的で,かつ多面的な視点が必須であり,老年精神医学の役割はますます重要になると考えられる.

[文 献]
 1)McKeith IG, Ferman TJ, Thomas AJ, Blanc F, et al.; Prodromal DLB Diagnostic Study Group : Research criteria for the diagnosis of prodromal dementia with Lewy bodies. Neurology, 94 (17) : 743-755 (2020).


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2020/6 老年精神医学雑誌Vol.31 No.6
地域包括ケアシステムの目指すもの
石川智久
熊本大学病院神経精神科
2019年の年末から, いわゆる 「新型コロナウイルス感染症 (COVID-19)」の世界的蔓延が続いています.わが国では,平成時代には幾度も地震があり,度重なる水害や台風被害など自然災害の多かった印象があります.被災された方々,今なお避難生活や病床におられる方におかれましては,心よりお見舞いを申し上げ,亡くなられた方々やそのご家族の皆様にお悔やみ申し上げます.さて本第31巻第6号の巻頭言にあたり,「平成28年(2016年)熊本地震」(以下,熊本地震)の経験を通して「地域包括ケアシステム」について気づかされたことを述べたいと思います.熊本県に対しまして,全国から励ましのご支援をいただき,深く感謝を申し上げます.
熊本地震では,震度7クラスの揺れが短時間のうちに二度発生しました.筆者も地震によって自宅が大規模半壊の被害を受け,ガスの停止と断水が長らく続いた生活を強いられました.熊本地震ではその後も震度5や震度3の余震が数か月以上にわたって続いたため,「常に何となく揺れている感覚」がいつまでも拭えず,筆者ですら何度か不安発作に襲われました.ほどなくして,お見舞いやご支援とともに,「熊本地震後の高齢者・認知症患者さんの様子はどうですか」といったご質問が寄せられるようになりました.大地震によって精神症状や行動に変調をきたした認知症患者さんが,精神科病院や認知症疾患医療センター(以下,疾患医療センター)に押し寄せたのではないか,と心配されたようです.しかし,実際は,かかりつけ医の先生方や地域の力・介護や福祉の力でその多くが対応されていたのでした.
厚生労働省が示している「認知症高齢者を地域で支える地域包括ケアシステムの構築」は,全国の取組みの結果,各地域で普及・定着し,成果を上げてきています.熊本県でも地域包括ケアシステム構築の一環として,2007年度から認知症医療体制づくりに取り組んできました.当初は県全体の認知症医療のレベルアップを目指して,すべての二次医療圏域に1か所,疾患医療センターを設置することを目標としてきましたが,各疾患医療センターの活動が地域に根ざしてくると,地元医師会の先生方やコメディカルスタッフ,介護福祉関係の方々,地元自治体,関心のある一般市民へと交流の輪が広がり始め,地域包括ケアシステムの本質ともいうべき,各地域独自の取組みへと展開するようになってきました.そういったなかで,今回の熊本地震が発生したわけです.発災後,即時に県内各医療圏域で,医療・介護・福祉・家族会,各種の協会・団体や協議会などあらゆる次元の連携網が機能し,医療圏域を越えて情報交換がなされたため,被災した病院・介護施設・デイサービスなどの患者さんや利用者さんなどは,県内あるいは周辺県域で受け入れ先が見つかりました. 避難所で身の置き所に困ったとか,夜中なかなか寝てくれずに困ったなどといった相談は,かかりつけ医の先生方や受け入れ先の介護施設スタッフ,認知症の人と家族の会が運営するコールセンター,オレンジリングを着けた認知症サポーターなどの精力的な活動によって,新たな行動・心理症状 (BPSD) の発生はあったものの, 精神科病院へ即入院となるような精神症状の極端な増悪は予想されたほどは聞かれませんでした.まさに「地域包括ケアシステム」の有事における底力を目の当たりにしたのでした.あたかも私たち自身が地域包括ケアシステムを構築していったかのように思っていたのが,実はそうではなくて,さまざまな認知症・地域ケア推進事業を実施していくなかで,知らず知らずのうちに私たち自身がさまざまな人と人とを結びつけていき,私たち自身もいろいろな人たちと結びつけられていき,地域包括ケアシステムが当初の基本的な機能から高機能へと「進化」していたのです.恥ずかしながら,未曽有の災害をきっかけに,ここまでの強い絆ができていたことに筆者自身が逆に気づかされたのでした. もちろん,行政や国レベルでもさまざまに特例認可や配慮があったことは,いうまでもありません.
筆者はこれまでおよそ10年間,熊本県の地域包括ケアシステム構築推進にかかわってきましたが,この気づきは自分自身に新たな視点を与えました.地域包括ケアシステムの目指す方向性とは,この社会で生活するあらゆる人をつないでいくことであるということ,自分たちが高齢になり認知症になったとしても,平時でも有事でも安心して生活し続けたい社会・地域の具現化であるということではないでしょうか.
地域包括ケアシステムの構築に取り組むにあたって,「将来自分たちが住み続けたくなるような理想のまちづくり」という共通項で,医療介護,経済や物流,テクノロジー,教育,文化芸術など,あらゆる領域との統合的な連携ができるかもしれないと思うと,もっと楽しいことができそうな気がします.


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2020/5 老年精神医学雑誌Vol.31 No.5
私の夜明け前
丸勇司
小樽市立病院
「精神科医になって14年間,私は精神保健福祉法があることを知りませんでした.あの事件で物心がつき,本法律を知ってからの期間のほうがやっと長くなりました」
委員を務めていた精神医療審査会の懇親会で,以前こんなスピーチをした.もちろん精神保健福祉法をあまり理解していなかったことを誇張した表現だったのだが,法律家も多くいる席を少しばかりざわつかせた.
筆者の蒙を啓かせることになった“あの事件”とは,1998年の国立療養所犀潟病院における違法拘束下での患者死亡事件である.立入調査によって精神保健福祉法運用に関するさまざまな不備が明らかにされた.拘束,隔離に関する記録の欠如,そもそも開始診察がなく電話指示あるいは包括指示,事前指示により看護師判断に任されていた等の数々の事例が指摘された.本法律は,医療保護入院の決定,拘束,隔離の開始,継続,終了は医師が診察してそのつど判断し,記録すること,精神保健指定医業務は指定医自身がリアルタイムに行うことを求めていた.
筆者が当時勤務していた病院も,その後に勤務した複数の病院も似たような状況だった.医療保護入院決定は非指定医によっても行われていた.病棟の指示簿には「不穏,興奮時は保護室に隔離してください」「危険な行動がみられたら抑制」という記載が並んでいた.記録は事後的に行われ,あるいは行われていないものすらあった.
事件報道後の10月に全国調査が行われ,拘束の4割,隔離の3割に何らかの不備が指摘された.筆者の病院も何度か監査を受け,そこで精神保健福祉法の存在をまざまざと体感することになった.条文や通達等を読み込み,病院全体で話し合い,名実ともに合法となるシステムを検討し,実践していった.指定医は必ず臨場し,記録を徹底した.
第2の対応を迫られたのは翌年,1999年の6月だった.厚生省(当時)から国立病院に向けて「精神保健福祉法の運用マニュアル」1)が示された.そこには,いかなる目的であれ縛って行動を制限するという行為は身体的拘束であり,転落防止の抑制も例外ではない,それは本法律上の要件を満たすときにのみ選択されるものと記されていた.
筆者の勤務する200床の病院で拘束,隔離はともに数人程度にまで減少していたが,たとえば老人病棟の実態はどうだったか.
「1999年4月X日:入院36人(うち拘束0人,隔離1人).なお,ベッド,車椅子からの転落防止を目的に6人の患者を抑制.個室4室,大部屋3室を夜間あるいは終日施錠」
大部屋で同時に複数の患者をベッドに抑制し,しかもその部屋を施錠.こうした本法律外の拘束,隔離対象者は実人数としてこの日は計15人.老人病棟入院患者の実に4割に及んでいた.
当時は次のように判断していた.
転倒,転落の危険がある患者の車椅子あるいはベッドへの抑制は,怪我の危険回避という本人の利益を目的としたものであるから本法律上の拘束には当たらない.夜間の施錠は徘徊する患者から寝たきり等で動けない患者を守るのが目的であり,本法律上の隔離には当たらない.
前者は「仮縛」,後者は「逆隔離」と呼ばれていた.どこの病院にもローカルルールがあり,表向きの数字の背後にはこうした実態があった.
「運用マニュアル」は筆者らの解釈を完全に否定するものだった.患者さんの利益のために行っているとしたこうした解釈は,パターナリズムそのものであったといえる.「患者さんの利益のため」と考えて行っていることが,一方で,当の患者さんのなにを制限し,なにを損なっているのかという視点がそこにはなかった.
解釈を改め,グレーゾーンは小さくしていく.拘束は必ず個室で行う.「開放観察」の扱いが運用の重要なポイントと考え,隔離の開放観察は実施条件を厳格化する.拘束には開放観察を適用せず,たとえば入浴に関しても診察のうえ拘束終了,拘束開始の手続きを行う.
そして,真に問い直すべきは,手続きや記録が適正かどうかだけではなく,人権の理解であり,診療に臨む姿勢そのものだった.
「患者さんのため」と思っている自分を疑え.
隔離とは個人を閉じ込めて出られなくすることであり,拘束とは個人を縛りつけて自由を奪い動けなくすることにほかならないのだ.
さらに1年後の2000年7月,厚生省は疑義照会に対する回答のかたちで「隔離および身体拘束の対象から除外する事例」を示した.本法律上の拘束に当たらない例として,「車椅子移動の際の転落防止を目的とした安全ベルトによる固定」「就寝時にベッドから転落を防止するための短時間の身体固定」「身体疾患に対する治療行為としての一時的な点滴中の固定」が挙げられていた2).
「安全ベルト」「短時間」とか「一時的」はどう規定するのか.抑制するという同じ行為であっても目的によっては固定と言い換えるのか.
筆者の病院では,こうした事例をすでに原則として除外事例にしておらず,しかも病棟スタッフや家族との協働によりほとんどは抑制せずに対応していた.この回答は身体的拘束の意味する重大性を覆い隠してしまいかねないと考え,再び除外事例に戻す必要はないと判断した.この回答自体は生きていて,どこかで今も適用されているかもしれない.
20年が経った.病名告知や処方薬の選択,説明も似た構図にあった.司法が臨床を制約する.入れ替わる医療スタッフと型や意味を共有し続けること自体にもエネルギーが必要だ.新たな課題も尽きることがない.高齢者医療のどこを精神科が担うのか,認知症のどこまでを医療化するのか.
薄明のなかの歩みは続く.

[文 献]
 1)国立病院部政策医療課:精神保健福祉法の運用マニュアル.厚生省保健医療局(2000).
 2)厚生省精神保健福祉課:精神保健福祉法改正に関する疑義照会に対する回答.平成12年7月31日.


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2020/4 老年精神医学雑誌Vol.31 No.4
高齢者のうつ病に原因はあるか;3人の医師の対話
上田 諭
戸田中央総合病院メンタルヘルス科
高齢者のうつ病の治療をめぐって,後期研修医の前で2人の先輩精神科医師である吉本医師と澤木医師の間で議論になった.
【研修医】82歳の自営業の女性が,とくに契機なく不眠になり元気がなくなり,店に出なくなりました.夫婦二人暮らしなのですが,「家族に貯金を盗られてお金が一銭もなくなった」と言い出しました.そういう事実はないとのことです.「取り返しのつかない悪いことをしたので,食事を食べちゃいけない」と言って食事を拒むようになり,高齢者専門病院で3か月間抗うつ薬治療をしても改善せず,認知症を疑われたそうです.納得できない家族の勧めで当院を受診されました.脳MRI,脳波,血液検査では問題ありません.
【吉本】どこが認知症? 重症うつ病だ.早くECT(電気けいれん療法)をやったほうがいい.
【澤木】超高齢者に電気って,どういう神経なの? ぼけるか,心臓ぶっ壊れちゃう.
【吉本】いつの時代のことを言ってるんだ.麻酔管理で筋弛緩薬を使う標準型でやれば,そんなことあり得ない.片側性でかければ認知障害も最小限にできる.
【澤木】ヘンソク? へえ,そんなのあるんだ.それより,何でいきなり電気なのよ.
【吉本】当然だよ.3か月も抗うつ薬やってまったく無効.貧困妄想や罪業妄想も出て,拒食もある.だらだら治療してたら危険なことになる.
【澤木】どうしてそういう妄想が出たのかってことよ.うつ病に妄想って普通じゃない.家族からの被害を訴えてるし,単なる貧困妄想じゃないでしょ.家族との葛藤があるに決まってる.でなきゃ,そんな妄想にならないよ.
【吉本】こういう妄想は了解不能だよ.お金が一銭もないって,そんなことあり得ないし,万一なにか悪いことしたとして,なぜ食事をとらない.精神病性の状態になっているのはまちがいない.
【澤木】どうして了解不能って言えるの.たしかに誇張や飛躍があるかもしれないけど,その根っこには心因があるんじゃないの.それをみなかったら,精神科の治療って言えないでしょ.
【吉本】妄想出すのに理由なんて要らないんだよ.だから精神病なんじゃないか.澤木先生は心理的に解釈しようとしすぎ.
【澤木】心因性妄想を知らないの? クレッチマーの敏感関係妄想って超有名なのがあるでしょ.ある環境である強い体験をしたとき妄想を呈すっていう,心因性妄想の概念はしっかりあるのよ.
【研修医】何の話をされてるのかわからないんですけど……原因って大事なんでしょうか.DSMではなにも言ってないですよね.症状の程度と精神病性の特徴とがわかれば診断できるし,それをアルゴリズムに当てはめて治療すればいいのでは.
【澤木】原因を全然考えてないDSMなんか臨床で使うものじゃないわよ.
【吉本】DSMはうつ病を単一にしてしまった.うつを全部一律にみるなんて馬鹿げてる.
【研修医】そこは先生たち共同戦線? 私たち研修医には使いやすいマニュアルなんですが.
【吉本】うつ病には原因のあるものとないものがあるんだ.脳のうつと心のうつだよ.心のうつなら澤木先生のように考えればいい.脳のうつに外的要因は関係ない.内発的に起こる.だから抗うつ薬かECTという身体療法でないとだめ.急性期に精神療法はほとんど意味がない.患者さんはわけもわからず苦しんでるんだ.
【澤木】乱暴な分け方ね.内発的? そんな要因だけとは言い切れないでしょ.
【研修医】学会の教育講演で,高齢者のうつ病は脳や神経内分泌の機能低下を背景に,近親者や役割を失う体験や経済的問題などの心理社会的要因が重なって起こるって学びましたよ.
【澤木】なんと総花的.そんな例ほとんどないよ.
【吉本】高齢者はそんなやわじゃない.たくさんの経験をして辛酸もなめて,いろんな知恵を学んでる人生の熟練者なんだ.喪失体験とかそんな精神的原因でうつ病になるものか.
【研修医】精神的原因はないってことですか.
【吉本】あえて原因というなら,脳の生気エネルギーが一気に落ちることだ.
【澤木】だからそれを引き起こすのが精神的な葛藤,心因でしょ.
【吉本】違うよ.内発的だって言ったじゃないか.だからこそ,薬とかECTで生気エネルギーを回復するのが最重要なんだよ.
【研修医】そうなると,うつ病は身体疾患みたいになりませんか.精神科なのに.
【吉本】脳のうつはまさにそうだ.命にかかわる病気でもあるんだから.
【澤木】そういう考えが精神科をだめにするのよ.ますます単純思考しかできない精神科医が増えちゃう.
 
症例は現実の症例の細部を改変した.3人は架空の医師である.


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2020/3 老年精神医学雑誌Vol.31 No.3
高齢者の不眠と身体的不定愁訴の治療への提言;精神科においても対応に困る,必ずしも認知症に起因しない病態を中心として
山寺博史
やまでらクリニック
12年ほど前に「私的老年精神医学の今昔」というテーマで,認知症を主に,脳器質的な疾患の診断と治療に関して,小生の経験から,本誌の巻頭言を書かせていただいた(第19巻第5号,2008年5月号).今回は,日本睡眠学会および日本東洋医学会漢方専門医という観点から,必ずしも認知症に起因しないと思われる高齢者の不定愁訴の治療に関して,市井の一臨床医の立場から思うことを書き綴らせていただく.
小生は,東京郊外の武蔵野市で小さな心療内科クリニックを開業している.そこでの診療に際して最近感じることは,高齢の患者さんが増えてきていることである.80歳以上の方も珍しくない.受診内容としては不眠に関する訴えや,対応に困る身体的な不定愁訴が増えてきている.
当クリニックは,睡眠障害(不眠症)も専門にしているせいか,不眠の訴えでは,「他の医療機関に長くかかって睡眠薬を服用しているが,効かなくなった」,あるいは「睡眠薬を長く服用することが不安になったので来院した」,という患者さんも多い.
そこで,不眠を訴える患者さんに対しては,不眠のタイプを判断するために睡眠-覚醒リズム表を可能な限り記入していただき,それを参考にして診断・治療に役立てている.原則は,日本睡眠学会が提唱している方法に従い治療・指導を行う.とくに高齢者においては,日中の生活に大きな支障がなく,加齢による生理学的な変化と思われる症状(状態)に関しては,病的というより加齢による変化であると説明すると,ご理解をいただけることも多い.かなりお年を召されている方で,なかなか加齢による生理学的な変化を理解されない場合には,古希を迎えた小生自身の,高齢者におけるさまざまな睡眠の実際の経験談をお話しする.すると患者さんは,「先生そうですか,それでいいんですね」と言われ,安心されることもある.そして,そのうえで,寝ることに必要以上に欲をかかないように駄目押しをする.
また,当クリニックは,日本東洋医学会漢方専門医も標榜しているせいか,漢方治療を希望される患者さんも多い.不眠の治療には漢方薬が功を奏することがある.また,睡眠薬を減量するためには,漢方薬を併用して睡眠薬を漸減する方法も提唱されている.この方法は島根大学の宮岡剛先生らも提唱しており,実践しておられるが,当クリニックでも同様のよい結果を出している.
漢方薬の選択には,かなり専門的になるが,一般的には四診(望診,聞診,問診,切診)という診察を用いる.詳しくは成書を参照されたい.漢方的診察では,舌や脈を診たり,お腹を触ることもあるが,そのことが患者さんに安心感をもたらすようである.四診で得られた病態(漢方では証という)に合った適切な漢方薬を選択して服用していただく.漢方薬の種類としては,「実証」の患者さんには実証用の,「虚証」の患者さんには虚証用の漢方薬を用いる.虚証の患者さんに実証用の漢方薬を用いることは,副作用が出現しやすくなるので避けるべきである.このような点で,漢方治療はいわゆるオーダーメイド治療ともいわれている.
さらに,不眠以外の睡眠障害である,レストレスレッグス症候群やREM睡眠行動障害等にも,漢方薬の効果を得ることもある.
また,患者さんのなかには,身体的な不定愁訴も多い.古典から現代の精神医学の教科書には,精神症状の記載が主で,身体的な症状の記載は身体表現性障害等にみられるぐらいで,かなり限られており,対応に困ることも多い.それらに関しては,漢方薬を用いることで改善をみることがある.たとえば,梅雨期や秋雨期,台風が来るときに起きる,めまい,頭痛,嘔気に伴い,抑うつ気分の訴えを呈されることも多い.この場合は,利水作用(利尿作用ではない)のある漢方薬を用いると効果が認められることをしばしば経験する.また,咽頭喉頭部の絞扼感には気剤を用いると効果が認められる.更年期を終えた方のなかには,於血に似た症状を呈することがあり,この場合は更年期と同様の治療を行う.さらに,高齢者で肌が乾燥し,口渇を訴え,不眠の訴えや易疲労感などの多愁訴を訴える患者さんには,いわゆる補腎剤といわれる種類を用いるとよい.この場合も,冷えがあるときとそうでないときでは,漢方薬の種類が違う.また精神症状においても,冬に気温が低下するとうつ症状が増悪するときには,体を暖める漢方薬を用いると改善が認められることもある.
長年,精神科の臨床をやってきて,睡眠障害や身体的な不定愁訴に加齢性変化を考慮にいれることや,長きにわたり積み重ねてきた多くのエビデンスがある漢方治療という幅広い観点から治療を行うと,治療の幅が広がると考えている昨今である.


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2020/2 老年精神医学雑誌Vol.31 No.2
私の認知症治療・ケアの40年;身体拘束・抑制廃止を目指して
吉岡 充
医療法人社団充会多摩平の森の病院
1.「老人病院」の変遷
私が一般の精神科医から,認知症治療・ケアに携わってから40年近くになる.世界で類をみないスピードで日本の高齢化が進むなか,脳血管障害の後遺症をもつ人たちも増え,認知症で身体合併症をもっていたり,行動症状等のある人たちの入院の需要が高まった.それに伴って東京を主とした大都市部周辺に「老人病院」が増えてきた.しかし,そこで行われた医療は縛りつけての点滴医療だった.その大きな要因は,私たち医療従事者が,これまでの大学教育によって「死は敗北」のように思い込み,完全には治癒しない人に対する生活の質を大切にする療養のあり方を知らなかったことにもある.この国の医療制度の貧しさもあった.たとえば,埼玉県の200床ぐらいの病院で,そこに入院するとすべての患者に点滴をする.嫌がれば縛ってでも点滴する.年間の退院は200人近く.そのほとんどが死亡退院という病院があった.厚生省(現・厚生労働省)の査察がはいったが,そこで問題にしたのは不正請求のみで医療の中身にまではふれられることはなかった.マスメディアは営利のみを追求する悪徳老人病院であるとして追及した.しかし,当時の老人病院の現実はこれに近いところが多かった.医療費も安かった.医師・看護師,3食ついて1日数千円ぐらいの入院費だった.そのため,利益は出来高払いの薬剤費から捻出するという構造だったのである.
これでよいわけはない.そこで,1983年,17人の病院の管理責任者である医師が集まり「老人の専門医療を考える会」を設立した.この会では,市民に向かってシンポジウムを開き,現状打破を模索した.厚生省の若手の官僚,技官たちとも話し合った.この国の明るい老人医療をどうつくっていけばよいのかを.
それまでは,精神科病院や結核病院に対しての例のように,医師・看護師を少なくした特例許可老人病院だった.ここでは人手不足は付き添い婦をつけて補っていた.そこで,この制度をなくし,病院自らが多くのケアスタッフを雇って教育し,「療養」という視点で,治療とケアを行うという介護力強化病院が創設された.そこから,病室面積をそれまでの1.5倍に広げ,リハビリテーションやアクティビティを行える場所や,食堂,入浴設備等もつけた療養型病棟へと進化していくことになる.それまでは,「私は今日は点滴係,明日はおむつ係」とばたばたしていたスタッフの人手が増え,余裕ができて,個々の患者のケアプランを立てられるようになった.
よい循環が生まれ,老人病院は本当に明るくなってきた.
2.抑制の問題,5つの基本的ケア
それでも身体拘束・抑制だけは減らなかった.もともとこれは現場では当たり前のことになっていた.患者の安全のため,治療遂行のため必要だったと皆思い込んでいた.認知症の人たちの多くがその対象となっていた.私は,抑制はやめられると思い,病院の皆に協力を求めた.それが5つの基本的ケア(図1)の始まりである.
この5つの基本的ケアを徹底することで患者は快適になり,認知症の人たちの周辺の困った行動はかなり改善する.お付き合いしやすくなるし,ケアしやすくなるのだ.縛る必要も少なくなるし,さまざまな共感もしやすくなる.親しくなれれば縛る気もあまり起きないはずである.私たちはこの結果を老人病院の仲間たちへ発信したが,なかなか受け入れられなかった.1997年, 福岡県の有吉病院の有吉通泰院長が自分たちもこれをやってみようと言い出してくれたので,それに協力することになった.結果は1年間で福岡の10の病院が抑制廃止を成し遂げたのだ.
まず,皆で抑制をやめようと決意すると,それまで漫然と行ってきた抑制の85%は簡単にやめることができた.残る15%はそれなりの工夫,代替方法等を考える必要があったが.それは楽しい作業になった.医師も含め,ケアに携わる人たちは心優しいのである.そして今までは家族に「お父さんは認知症のため,立って歩くことが危険なことだとわからないのです.だから車椅子にベルトをしますよ」と説明していたのが,「縛りつけられるのはつらいことですからやめます.十分に注意をしますから」と説明できるようになった.そして,それまではできなかった「転んで骨折したらどうしたらよいか」という相談を家族にできるようになった.縛られなくなって笑顔が戻った親を見て家族も信頼を取り戻し,スタッフと話し合えるようになった.いちばんQOLが向上したのは実はケアスタッフだったのである.有吉院長はこうも言った.「われわれは普通の老人病院だ.それが抑制を廃止できた.できないのはやらないだけだ」と.
そして,世界に類をみない,従事者自身による抑制廃止福岡宣言がなされた(図2).
それは,ちょうど生活の質も十分に配慮するという介護保険の中身を検討しているときであった.この流れのなかで,身体拘束をすることはどうなのかという意見が出たのは必然だった.そして2000年,介護保険法の実施にあたって身体拘束原則禁止の運営基準ができた.
それから20年.認知症の人たちには少しやさしい社会になってきた.が,現実にはまだまだ解決できない問題が山積している.これも少しずつ解決していかなければならない.


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2020/1 老年精神医学雑誌Vol.31 No.1
高齢者におけるこころ・脳・からだの密着化
天野直二
岡谷市民病院
筆者は,現在の総合病院精神科で新しい症例に出会っている.そのほとんどはせん妄を呈する高齢者であり,骨折や肺炎などと闘っている.今回の巻頭言では,このような治療環境から得られた所感を述べてみたいと思う.精神症状という症候学は精神科医にとって宝物である.高齢の精神科医は若いころにまず状態像をきちんと診断することから教えられた.疾患診断はその積み重ねの結果であり,病名はあくまで箱物の枠であり,中身でないと思っていた.猪瀬正(横浜市立大学名誉)教授は当時の症例検討会でよく「診断は保留する」と言って病名を後回しにしたことを記憶している.とにかく臨床上の分類学は枠も中身も大切であって相互に切磋琢磨するものと考えた.今もそうであるにちがいないが,どうもその方向が逆になったように思えて仕方ない.
高齢者の精神科治療において枠より中身をより吟味しなければいけない事態が多い.精神症状にこだわって考えたひとつに“こころ”と“からだ”の関係がある.脳は身体のひとつであり,精神神経症状にきわめて重要な臓器であることはいうまでもない.さて,このような御託はこれぐらいにして,次の症例から考察を進めてみよう.なお症例は論旨を変えない程度に改変し,個人情報に配慮した.
〈症例1〉84歳の女性.アルツハイマー型認知症
ある一晩のエピソード.孫娘は24歳で自分の家の2階で生活している.普段から自分を大切にしてくれる.愛すべき孫である.今晩は会社での飲み会で遅くなると聞かされていたが,当然本人の記憶には残っていない.20時になっても帰ってこない.「どうしたのだろう」と言っているうちに「(2階に)変な男がいる」と言い出し,「危害を加える」と徐々に興奮し始めた.孫娘が帰ってきても収拾がつかなく一晩中騒いだ.不安,同居人妄想,被害妄想,そしてせん妄へと展開した例である.
〈症例2〉82歳の女性.アルツハイマー型認知症
右大腿骨頸部骨折で急患室へ運ばれた.「そこにだれかいる」と言って盛んに話しかけている.幻覚妄想があって興奮しているという報を受けて急患室へ赴いた.とにかく“ワーワー”と大声を張り上げている.並大抵ではない.さてどうしようかなと考えていたところ,看護師が「最初はとても痛がっていました,それから興奮しだしてこのように…….まず痛みをとったらどうですか?」と.そこで,鎮静処置の前にまず鎮痛薬を内服させた.そののち向精神薬を使わずに様子をみたところ,1時間ほどして興奮も治まり元に戻って落ち着いた対応をとるようになった.激痛から幻覚妄想を伴う興奮に発展した例である.
〈症例3〉76歳の女性
老年期うつ病から認知症に進展した例.几帳面な性格.ささいなことで取り乱すようになった.どうしてこの程度のことで悩むのかと夫には理解できなかった.心気的になったりヒステリックに訴えたり,不眠で体調不良を訴える.クエチアピンが結構効いた時期もあったが,うつ状態かなと考えていたら,いつのまにか意欲のないなにもしない日が続くようになった.アパシーであり,1年後にもの忘れを主訴に来院した.MRIでは脳萎縮はそれほどではないが,前頭葉や頭頂葉に脳溝の開大がみられた.本症例のように,うつなのか前頭葉症候群なのか認知症なのか判断に窮する例が多いことを実感する.
青年期,壮年期にみられる精神症状というと,たとえば心は心で心理症状として結構独自の展開をするし,精神病症状もその年代に特異的なものとしてほぼ確立している.脳も大脳の症状として同様に独自の経過をたどっている.身体の障害はいち早く血液やレントゲン等の検査でとらえられる.高齢になるとその互いのめりはりが減少してきて,ついには互いに密着して症状の互換性が高まってくるものと考える(図1).卑近な言い方であるが,高齢者の診療では身体の状態の把握,理解がとても重要であるという前提がいまさらながら基本である.


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