老年精神医療を行政が問題とするとき，痴呆をその対象に考えるのが通例である．二次医療圏ごとの設置を検討されている老人性痴呆疾患センターや，今後増えることが予想される老人性痴呆疾患治療病棟の構想にそれをみることができる．しかし，老年精神医療全体からみると，痴呆関連の医療はその一部であり，むしろその対象者の多さの点では，神経症やうつ病圏内の機能性障害の問題もまた重要である．
　筆者の勤務する福岡県立太宰府病院では，平成2年度の60歳以上の高齢の受診者数は全体の新来患者の15%であり，機能性精神障害の範疇の診断が半数以上を占めていた．とくに女性では，機能性精神障害が2/3であった．これらの患者や家族に対しては，痴呆患者に対するケアとは違った，いっそうきめ細かな配慮も必要である．痴呆を中心とした器質性障害に関しても，そのうちの2割程度は，痴呆として紹介されてきたが，診断の結果はせん妄が前景にあったり，感覚性失語が主病像であった．
　このような状況を踏まえて，福岡県立太宰府病院における今後の老年精神医療のあり方を考えてみたい．福岡県は平成3年秋の県立病院対策協議会報告をうけて，現在，将来構想の実施計画を策定中である．対策協議会報告の骨子は経営改善と将来構想からなり，具体的には病床数の見直しと，緊急・救急精神医療，重症者医療，児童・思春期および老人などの専門治療機能，結核などの合併症治療機能をもつべきとする内容である．これらは，公的病院としての役割と将来的に予想される機能文化を念頭においたものである．そのなかで老人に対する専門治療機能は，その具体的内容が確定していないが，筆者は前述のような当院の現状から次のような役割を考えている．
　まず，老年期精神障害の初期診断，機能性障害か器質性障害かの鑑別，さらには器質性障害のなかでの精密診断およびこれらの治療を担当することがあげられる．厚生省の提唱する老人性痴呆疾患センターは，内科，外科などの診療科を有する病院のなかに設置すべきとされているが，それでは二次医療圏ごとにそれぞれ設置することはむずかしい．精神科単科の病院であっても，一定の基準を満たせばこのセンターとしての機能をもたせてよいのではないかと考えている．
　老人性痴呆疾患治療病棟，および療養病棟は，今後，民間医療施設を中心に新設増加が予想されるので，公的病院がそれらと競合するように同じような50床程度の病棟をもつ必要性はないであろう．それらの民間の専門病棟での対応がむずかしい痴呆患者の診断と治療さらには研修，研究機能をこそ公的病院で担当すべきである．
　結核をはじめ，呼吸器感染症のハイリスク群である高齢者では，アルコール症や痴呆が加わるとそのためにさらに結核の発症は増える．現に，当院の結核病棟の入院患者で，高齢者と痴呆患者の比率が高まってきている．結核だけに限らず，痴呆あるいは老年期精神障害患者の内科合併症には，当院で十分その責任を果たすことができると考えている．そのための病棟，施設の整備を進めているところである．外科的治療が必要な老年期精神障害患者への対応は単科の精神科病院では困難であり，総合病院の精神科あるいは外科病棟で治療するのが当然である．
　ところで，痴呆など老年期精神障害の初期治療を単科の精神科病院で行おうとするとき，思春期やアルコール症などの初期対応と同様に，サービスを提供する側とそれを受けたいとする側の意識のずれがあることをしばしば感じる．単科の精神科病院が長い間，狭義の精神病専門の病院であったとの認識が一般的であり，そのような病院に自分の家族を入院させたくないとの意識が多くの人になお根強いことを認めなければならない．このような意識を精神科医療への偏見と批判することは容易である．しかし，そのような批判だけではこの問題の解決にはならないし，サービスを受ける人びとの意識変革も短期間にできることではない．その意味では，痴呆疾患センターは，一般病院のなかにおくことのほうが利用されやすいとは思われるが，単科の精神科病院であっても公的病院ととの立場で，このような人に十分な配慮をしなければならない．病棟の構造上も，医療内容も，医療を提供するスタッフの意識のうえでも精神医療が特殊であるとの考えを改め，できるだけ一般病院医療に近づける努力が必要であると思う．

　今年の人口統計によると，日本人の平均寿命は男女ともに世界一である．このことは一面では喜ばしいことであるが，他方では深刻でもある．若い世代の少産傾向やDINKSなどは，将来の労働人口の減少をもたらすことは必至であり，高齢者は厳しい現実に直面することが予想される．このことと精神障害との関連は無縁ではないと考えられる．
　最近の厚生省や医師会の統計によると，65歳以上の精神科入院患者数が最も多いのは，脳気質性精神障害で約50%を占め，次いで分裂病が28.5%，第3位は躁うつ病6.3%，以下中毒性精神障害，その他の精神病，神経症などとなっている．これは，65歳未満のそれと比べると，大きな差異を示している．65歳未満の場合，分裂病が分裂病が約70%，以下中毒性精神障害，精神遅滞，躁うつ病，てんかんなどとなっている．また，通院患者では，最も多いのは脳気質性精神障害で29.3%，次いで神経症23.3%，躁うつ病19.7%，以下その他の精神病，分裂病，てんかんの順である．65歳未満の場合分裂病45.5%，神経症14.8%，てんかん12.8%，以下躁うつ病，精神遅滞，その他の精神病などの順である．以上の統計からみて，老年期の場合には，脳気質性精神障害が最重要課題であることは確かであるが，これについては，諸先輩が各方面からとりあげておられるので，ここでは，老年期の機能性精神障害について考えてみたい．
　このなかで頻度の高いものは，分裂病圏（分裂病，老年期パラノイア，late paraphreniaなど），躁うつ病圏（主としてうつ病）および神経症であろう．神経症については紙数の都合で省略する．
　まず，分裂病圏の分裂病はさておき，paraphrenia（パラフレニー）という概念は，Kraepelinが，早発性痴呆（分裂病）とパラノイアとの中間の病態として考えたものであるが，彼の弟子のMayerのfollow upによると，paraphreniaの40%は早発性痴呆であったという．M. Bleulerによると，分裂病の15%は40歳以降に，5%は60歳以降に発症するという．KayとRothは，late paraphreniaという概念を60歳以降の発症の症例に当てている．Winokurは，delusional disorderという用語をKraepelinのパラノイアに対して提唱している．Derらは，最近の疫学調査に基づいて，55歳未満発症の分裂病は減少しているが，55歳以降発症の分裂病は変化していないと指摘している．Naguibらは，late paraphreniaのHLA抗原を調べて，B37との関連について言及している．Cooperらは，late paraphreniaと感情障害とを比較して，前者には難聴が多いとしている．
　臨床症状としては，主として被害妄想があるが，若年分裂病のような妄想の体系化はしていない．しばしば，幻覚を伴う．セネストパチーや幻嗅が多い．鑑別診断としては，うつ病，アルツハイマー病などの脳気質性疾患，分裂感情障害（非定型精神病），心因反応，パラノイド人格障害などの幻覚・妄想状態であろう．
　次に躁うつ病（感情障害）のうちのうつ病であるが，DSM-III-Rのなかのmajor depression episode（MDE）の診断基準では，9項目があげられているが，Snowdonは，高齢者の場合，身体症状の重要性を指摘している．疫学調査の有病率（出現率）は，調査者によりまちまちである．Lindesayらによると，depressive symptomatologyは10〜15%であるが，depressive illnessは3%くらいであるとしている．BlazerとWilliamsは，dysphoric disordersは6.5%，major depressive disorderは3.7%，simple dysphoriaは4.5%であるという．
　老年期の臨床症状としては，身体疾患の合併，anhedonia，不安，自殺念慮（企図），仮性痴呆，心気傾向，焦燥，妄想などが若年群よりも多くみられる．Murphyは，誘因として喪失体験，経済問題などをあげている．遺伝性についてはMendelwiczによると，若年群の一等親の20%に対して，高齢群では8%であるという．しかし，Baldwinは，高齢発症の患者の1/3に，家族歴に遺伝素因があるとしている．治療について，Benbowは，電気ショック療法は高齢者にも可能であるという．精神療法は，抗うつ薬と併用すれば，効果的であるとされる．また，患者と治療者の年齢差が大きいと転移が起こるという．
　予後については，短期予後は良好であるが，長期予後では，1/4程度がまったく良好であり，60%くらいは多少の再燃はあっても，ほぼ良好で，7〜10%はすべての治療に抵抗性があるとのことである．予防としては，PriernとKupferによると，初発のピークは37歳と73歳にあったという．有病率はRothによると，感情障害の0.6％，Hopkinsonによると，6.5%であるという．secondary maniaは，脳腫瘍，感染症，ステロイド，L-ドパなどで誘発される．
　以上，late paraphreniaと老年期うつ病を中心に簡単にふれたが，詳しくは前者については杉本，後者については更井や大森の総説も参考にされたい．いずれにしても，老年期の機能性精神障害も今後はもっと注目する必要に迫られると予想している．

　わが国における人口の高齢化は，欧米諸国がかつて経験したことのない速さで進んでおり，2025年には4人に1人が65歳以上のいわゆる老年者により占められるといわれている．このような高齢化社会を迎え，老人医療に対する関心がきわめて高くなってきている．いわゆる老年者は成人と多くの点で異なっており，その差はある意味では成人と小児の差より大きく，老年者に対する医療を行うに際しては多くの問題が横たわっている．
　老年者の医療において重要なことは，臓器疾患を治療することも必要であるが，それのみにとらわれずつねに全人的なケア，quality of life（QOL）の向上および維持を目指すよう努力することある．老人はひとりで多くの実感をもっており，かつこれらの疾患には慢性のものが多く，西洋医学では対処しきれない場合に多々遭遇する．
　ところで，東洋医学は西洋医学とは異なった理論体系に立っており，生体の恒常性の維持，生体防御の増強をおもな目的とした治療医学であり，これらの機能が低下した老年者においてはきわめて有力な武器となりうる．
　漢方療法が適する老年者の病態としては，いくつかの場合が考えられるが，私なりにまとめてみると次のような3つの場合が考えられる．まず，西洋医学的手法で診断ができず，しかし病状の訴えが非常に強い場合である．このような場合に漢方では証というとらえ方をするので，薬の効果が期待される．
　2番めに，診断できても西洋薬の十分な効果が期待できない場合である．たとえば，慢性肝炎，肝硬変，糖尿病性神経障害，排尿障害，老人性皮膚症状などがあげられる．
　3番めに，西洋薬の副作用防止が期待される場合である．とくに抗がん剤の副作用，ステロイド剤の副作用，薬物性肝障害などに漢方療法が効を奏するのではないかと考えられる．
　老年者の医療においては，西洋医学と東洋医学をうまく融合させて，そのお互いの長所を取り入れ，また欠点を補ったような医療体系を組むことが必要であろう．

　21世紀にはいると，わが国の65歳以上の高齢者人口は16%を突破し，20数%にまで増加していくことが予想されており，まさに世界一の超高齢社会が到来することになる．一方，15歳未満の子供の人口は現在すでに17.4%にまで減少し，21世紀には15%程度にまで落ち込む見通しであるという．こうなると想像以上に大変な事態になるであろう．
　厚生省は平成2年度から「高齢者保健福祉推進十か年戦略」，いわゆるゴールドプランに沿って高齢者対策にのりだしている．たしかに高齢者への保健・医療・福祉サービスはずいぶん改善され，老年期痴呆についての研究費もかなり増額された．しかし，現実的にはまだまだというのが実感であり，研究費にしてもアメリカの比ではない．
　筆者は昭和40年代のはじめから老年精神医学を専攻し老人外来を担当してきたが，当時はまだ日本では老人の精神障害者は少ないといわれており，痴呆老人問題はほとんど社会的にとりあげられることもなかった．保健所でも老人ホームでも痴呆老人はまったく相手にしてもらえず，まさに孤軍奮闘せざるをえなかった．昭和40年代後半にわが国でも老人人口が7%を越えて高齢化社会に突入したが，当時，有吉佐和子の「恍惚の人」がベストセラーになり，これをきっかけに痴呆老人問題が社会問題化した．昭和50年代に入って，このような状況のもとに，日本精神神経学会は「老人と精神医療」という特集を組んだ．その際，筆者は「老化性痴呆患者の外来治療について」という論文を発表し，痴呆老人の在宅ケアと外来通院治療の重要性を強調し，保健・医療・福祉のネットワークのもとでの地域ケアの推進を説いた．しかし，その後も国にこの方面の動きはほとんどなく，あいかわらず施設ケア中心の施策があるのみであった．昭和50年なかばすぎに東京都，次いで世田谷区で痴呆性老人対策委員会が結成され，筆者は後者に参画したこともあり，昭和58年に東京都ではじめての八王子保健所での，さらに東京都23区ではじめての世田谷区梅が丘保健所での「ぼけ老人専門相談」を担当したが，そのころから徐々にではあるが在宅ケアサービスが出始め，また痴呆老人に対処する保健所も増えてきた．最近では多くの保健所が専門相談をもち，また在宅ケアサービスのメニューもほぼ備わってきた．あとはその量を増やし質を高めることと，種々のサービスをうまく結びつけるネットワークシステムをつくることが大きな課題である．
　筆者は世田谷区でこのネットワークづくりを試みたが，個人的ネットワークはともかく，区としてのシステム化の実現には至らなかった．その最大の壁はやはり縦割り行政と保守的な官僚体制にある．8年間の世田谷区での経験を生かし，昨年赴任した横浜市大病院のある横浜市金沢区の保健所で再度専門相談を開始し，あらためて痴呆老人の地域ケアネットワークシステムに挑戦し始めたところである．筆者自身は，痴呆疾患は病気であるので痴呆老人の処遇はまず医療にのせることが重要であり，正しい診断と治療・介護方針の決定後に種々のサービスを組み合わせて在宅ケアをサポートしていくのが最適と考え，現時点では保健所がそのネットワークの中心的役割を果たすのがよいと考えている．
　日本的なネットワークシステムが必要であるが，外国の情勢をみることも大切であるので一昨年と昨年にアメリカの，今年はオーストラリア，ニュージーランドの老年精神医学の現状を視察してきた．アメリカでは種々のco-workerやボランティアが活発に活動していることに感心させられたが，肝心の医療色が薄い点が気になったし，統一的なネットワークシステムがついにみえてこなかった．一方，オーストラリア，ニュージーランドでは医療が主体となり，しかもネットワークシステムがハッキリしているのでかなり参考になった．詳しくは別に報告したが，オーストラリアでは1970年代に老人の施設ケア中心を在宅ケア中心に切り替えること決め，1980年代より本格的な在宅ケア対策が実現されるようになった．1984年に地域・在宅ケア計画が策定され，1987年から老年科医，看護婦，ソーシャルワーカー，作業療法士などからなる老年医学評価チーム（Geriatric Assessment Team；GAT）による家庭訪問，評価，処遇決定を核とするネットワークシステムが発足し，最近ではさらに老年精神医学評価チーム（Psychogeriatric Assessment Team；PGAT）も結成され，オーストラリア，ニュージーランドではあちらこちらでこのPGATの活動をみることができた．このPGAT制は筆者自身が考えていたものに近く，わが国でも導入する価値があると思うが，その実現には自治体への強力な働きかけと医療・保健・福祉の各関係者の十分な理解が必要となろう．われわれ老年精神科医のその方面での活躍が期待される．

　東京都老人医療センターが新しい体制で発足して，今年で20年になる．それを記念する医局の20年誌に，筆者は「老人病院における精神科医のアイデンティティ」という題の一文を寄せた．その要旨は次のようなものである．
　老年期精神障害の大半は痴呆性疾患である（1991年の老人医療センター精神科の65歳以上の外来初診患者369人，入院患者160人について痴呆の比率をみると，それぞれ56.4%，56.3%である）．痴呆は脳病で，神経学あるいは神経病理学的アプローチが普通であるから，神経内科の守備範囲である．しかし実際には，行動障害や精神病的症状のために精神科にまわされてくる例が多い．一般の精神科の対象疾患のほとんどは機能性疾患（生理学的あるいは心理学的）であり，痴呆などの器質性疾患は対象のごく一部にすぎない．神経病理学を専攻する精神科医は少ない．したがって老人病院に勤める精神科医にとってはおもな対象が不得手な疾患ということになり，精神科医とはいったい何なのかと悩むことになる．
　老人病院の精神科医にとってはまた，痴呆患者にしばしば起こる身体病の合併もやっかいな問題である．老人病院は身体病を主訴に受診する老人を，痴呆があるからといって拒否することはできない．おとなしい痴呆であればそのまま一般病棟で治療を続けることができるが，不穏な状態になれば精神科病棟の対象であり，精神科医としては受け入れざるをえない．そうすることによって精神科医は老人病院のなかで認められ，自分の存在意義を証明することができる．しかし精神科医にとって，専門外の身体病をみるということは相当な負担である．理想をいえば，身体病と精神障害の両方をもつ患者は，イギリスなどですでにその試みのある老人科と精神科の合同病棟でみるべきなのであろうが，わが国での実現はまだむずかしいようである．
　以上が記念誌に寄せた筆者の一分のおおよその内容なのであるが，できることなら痴呆はみたくないと思っている精神科医が実際にも多いのではなかろうか．筆者がいまの職場に赴任するときにも，「労多くして得るところが少ないからね」とか，「老人なんて空っぽなのに精神医学が必要なのかね」などといわれたものである．しかし人口の高齢化が進んでいく以上，精神科医が痴呆問題を避けて通ることがますますむずかしくなっていくのもたしかであろう．それならば，痴呆をみることが精神科医にとって少しでも有意義になるように考えていくほうが賢明であろう．
　N.L. Mace編集のDementia careという本の序文のなかで，P.R. McHugh^2）は，痴呆の系統的，科学的研究は1907年のアルツハイマーの論文に始まるが，最近まで低迷していたのは，神経科医はこの状態を診断し，精神科医は患者をケアするということなった役割を当然のこととして，相互の交流がほとんどみられなかった結果である，というようなことを書いている．最近はわが国でもそうであるが，アメリカのように神経学と精神医学がはっきり分かれていると，どうしてもこうした傾向を生じやすいと思われる．痴呆のように神経学的な疾患ではあっても多彩な精神症状を示す状態に対しては，両者の緊密な連携がぜひ必要である．そして研究業績ということを考えるならば，精神科医もケアだけでなく，神経学的な分野にももっと積極的に進出していくべきであろう．
　神経科医のおもな目標の1つは病変を見いだすことであり，そのためにますます精巧で高価な検査技術の導入につとめている．精神科医もMRI，SPECT，PETなど比較的容易に利用できる検査は積極的に使用して，新知見に挑むべきであろう．さらに脳の剖検の機会があれば億劫がらずに参加して，臨床経験に病理学的なチェックを加えたい．こうした知識が積み重ねられるならば，痴呆の精神病理学のあらたな展開も夢ではないだろう．
　J.L. Cummingsら^1）は，予想される痴呆老人の増加に対処するために，老年医学の知識と，痴呆障害の診断とマネジメントの両方を身につけた専門医が必要となるだろう．と述べている．彼によれば，痴呆患者のマネジメントの専門的技術は専門横断的なもので，老年医学，神経学，精神医学，薬理学の知識を必要とする．1つの医学専門分野だけで痴呆を扱うことは，患者や介護者の複雑な要求に対しては有害であるという．他科との協力は，精神医学の新しい分野である総合病院精神医学やリエゾン精神医学においても必要であり，痴呆の診断とマネジメントのなかで身体医学の知識を増やしていくことは，精神科医にとってもけっしてむだにはならないであろう．

参考文献
1）Cummings JL, et al.：Dementia. 2nd ed., 388, Butterworths, Boston（1992）．
2）Mchugh PR：Foreword. In Dementia care, ed. by Mace NL, Johns Hopkins U.P., Baltimore, Md.（1990）．

　本年2月23日の毎日新聞に大見出しで，「『痴呆症』と診断のお年寄りの相当数が誤診．実は別の病気．獨協医大など調査．厚生省，全国調査へ」とのっていた．もの忘れ，徘徊などの症状から老人性痴呆とみられ，適切な治療を受けていない例が多い．獨協医大では，保健婦による面接や心理テストなどで老人性痴呆とされた者の42%は別の病気であったし，兵庫医大でも13%が別の病気であったと報告されている．これらの例でも，もの忘れ，火や水の始末や道を忘れたり，徘徊，拒食などがみられたという．このような現状であるにもかかわらず厚生省監修の「老人性痴呆疾患診断・治療マニュアル」では，「treatable dementiaとの鑑別」として，「痴呆の原因となる疾患の鑑別」の表を示し，正常圧水頭症，慢性硬膜下血腫，脳腫瘍，内科疾患に伴うもの，薬物の副作用による痴呆症状がわずか1頁半で説明されているにすぎない．これでは不十分である．実際の臨床においては，老人性痴呆として紹介された初回痴呆状態の80%以上は，1〜3か月でほとんど治癒しうる．しかし，このような治る痴呆の鑑別診断と，その治療法が記された専門書は皆無に等しい．このため一般医の「治る痴呆」に関する認識が低く，上述の新聞のような現状を招いている．また，これとは対照的に，「治る痴呆の治療法」を実行している2〜3の病院では，「痴呆を3か月以内に治して退院させる」と豪語し，実際にその8割以上を治して退院させている．
　次に，これらの「治る痴呆（treatable dementia）」のおもなものと，その「治療法」の要点を述べてみたい．
　（1）手術で治る痴呆：正常圧水頭症に対するシャント手術．先行する歩行障害（100%），痴呆（40%），尿失禁（40%）の3徴候を，60歳以上でみるときとくに考慮すべきであろう．
　（2）内科疾患に伴うもの：鑑別と原因療法．
　（3）薬物の副作用による痴呆症状：痴呆を鑑別するまえに，まず，抗不安薬，睡眠薬その他の薬物の減量を考えるべきである．抗精神病薬，抗うつ薬，抗パーキンソン病薬など，抗コリン作用をもつ薬物の重複による便秘，イレウス状態に起因する痴呆症状のいかに多いことか．
　（4）健忘性通過症候群（Wieck）による可逆性痴呆：記銘力低下を主とする知的機能の低下で，老人に多い．脳の器質的，感染，代謝，栄養などのさまざまな原因によって起こる．
　（5）うつ病性仮性痴呆：無気力，痴呆様状態のなかに，日内変動，不眠，取り越し苦労，誘因などを考慮して，専門的な老人用の治療を行う．
　（6）身体的刺激による痴呆状態：非常に多いものである．たとえば，頑固な便秘ひとつの発見と解決により著名な痴呆状態を示していたものが劇的に改善する．また，肛門への管の挿入による「ガス抜き」による著効例も多い．
　（7）精神的ストレスによる痴呆状態：初回痴呆例の多くの例にみられる．たとえば，嫁の冷たい態度，嫁姑葛藤，病気の心配，禁止やしかられ体験などを契機として，簡単に著名な痴呆状態に陥り，尿便失禁にまで至る．これらには，後述する「否定の否定療法」などが劇的な効果を示す．
　（8）晩年期適応反応による痴呆状態：老年期の生活状況の急変などにより，急性に起こる精神的混乱によるもので，危機介入の一般方式に従う治療法などで改善をみるものである．
　（9）泰好気パラフレニー：45歳以後に発症する妄想型精神病で，幻覚・妄想を主症状とするが，痴呆様状態を呈することが多い．
　（10）アルツハイマー病などの痴呆の行動障害，器質性痴呆に加重された機能性痴呆症候群：以上の（8）（9）（10）などに対しては，チオリダジン（メレリル^®）という特効薬がある．10mg錠の眠前1回投与の漸増で，適量（10〜80mg）に達したときは，嫉妬妄想，夜間せん妄，徘徊などに著効を示す．ニューヨーク大学のReisbergら^1）もこの効果に驚き，この薬により，入院せずに，家庭で介護できる期間が大幅に増大し，アメリカ経済に重大な意味をもつと報じている．
　最後に以上の「治る痴呆症候群」に対する精神療法的な看護の要点として，山本孝之^2）氏の「痴呆看護の三原則」を紹介する．
　（1）温かい愛情とやさしいいたわりをもって接すること．
　（2）けっしてしからず，たとえどのようなことをしても，けっして止めないこと．
　（3）興味をもってできることをするようにしむけること．
であり，この（2）が「否定の否定療法」すなわち，「否定的な言動を全職員がしないこと」である．そして，これらの徹底度が痴呆症状の改善度，治癒率を左右するものである．

参考文献
1）Reisberg B, et al.：抗精神病薬で管理出来るアルツハイマー病患者の行動障害．Medical Tribune, 2（1988）．
2）山本孝之：老人痴呆への取組み．病院，40：895-897（1981）．

　平成3年8月，東京都で最初の，そして唯一の老人保健施設（以下老健施設）に勤めることとなった．老人医療については素人同然であるばかりか，老健施設とはどんな施設かも知らないので，ためらいもあったが，老後の己の姿を見る思いでお引き受けした．
　わが国の人口の高齢化に伴う，寝たきりや痴呆老人など要介護状態にある老人の急増に対処するため，昭和61年12月に制定されたのが老健施設であり，実施は昭和63年4月からであったと聞く．
　高齢者の医療・福祉に関する施設は多様化しつつあり，老人病院や痴呆性老人専門治療病棟が整備された病院などの医療施設と養護老人ホームや特別養護老人ホームなどの福祉施設があるが，これに老健施設が加わったのには，医療施設から福祉施設への移行が必ずしも円滑に行われないことも理由の1つであろう．老健施設はそれらの中間施設として位置づけられ，医療施設からの移行を比較的容易にするねらいもある．しかし，中間施設であるかぎり，高い医療費を必要とする施設ではなく，運営費は定額制で，増大する医療費の抑制策の1つとして考え出された苦肉の策の産物でもある．
　老健施設は老人保健法により，「疾病，負傷等により，寝たきりの状態にある老人又はこれに準ずる状態にある老人に対し，看護，医学的管理の下における介護及び機能訓練その他必要な医療（以下「施設療養」という）を行うとともに，その日常生活上の世話を行うことを目的とする施設」と定義されている．対象者は70歳以上であり，原則として入所期間は3か月とされている．しかし，そんなに短期で回転させることが可能であろうか．病状が安定し，入院治療を要するほどではないが，外来治療程度の医療の継続が必要とされるものの寝たきりで家族介護がむずかしい状態なので，リハビリテーションによりADLの向上をはかり，在宅介護を可能にしようとすることと解される．
　現実にはすでに全国で400施設，3万床を越える老健施設が開設されているという．1施設50床以下のものも少数あるが，平均は80床である．病院・診療所・特別養護老人ホームなどに併設のもの（併設型）が70%で，単独のもの（独立型）が30%である．医療費抑制の目的もあるので，療養費は多少の自己負担金を徴収しても30万円どまりである．
　老健施設が中間施設であることを承知している家族はほとんど無に等しい．養護老人ホームと同じか，逆に老人病院と同じと思っている家族が大部分である．入所者自身もそう思っていて，長期滞在を希望する．
　たしかに老人病院や痴呆性老人専門病棟で，濃厚な治療の必要性がなくなり，かといってリハビリテーションを進めても寝たきりから回復できない患者がいることは事実である．だが，彼らを老健施設に移して3か月で在宅介護を可能とするなど至難の業である．いきおい短期型と長期型に二分していく．勤務先は幸い併設型なので，基礎疾患の急変に対応できるメリットがある．反面，親病院ばかりでなく，他の医療機関から依頼される入所者の場合，基礎疾患の再発がしばしば起こる．なかでも痴呆性老人（アルツハイマー病を含む）の場合は運動機能障害がないばかりに，徘徊や無断外出，他の患者への迷惑行為で看護者・介護者が悩まされる．平成3年10月の老人保健法改正では，アルツハイマー病患者の場合は70歳以下でも対象とすることとなった．精神病院のように一時拘束もできない老健施設で，はたして受け入れられるのであろうか．
　併設型の老健施設では，脳血管障害後遺症患者が半数を占めている．また，老齢による脊椎・腰椎変形症や骨粗鬆症の入所者も多い．ADLの向上のためのリハビリテーションの必要性はいうまでもないが，無理な運動による骨折の発生予防に細心の注意がいる．その他心疾患をもつ高齢者も多い．海外の施設等を見学して帰ったジャーナリストなどがただ寝たきりを批判する声に惑わされないで，高齢者のQOLとは何か，原点に立ち返って考え直さねばならない．入所者のだれもが，家族とともに住みたいと望んでいる．しかし，経済大国をもって認じているわが国の，ことに都会で，入所者を引き取る意思を示す家族はきわめて少ない．
　医療と福祉の中間施設の発想のもとにある老健施設の存在意義はどこにあるのだろう．高齢者にとってわが国は依然として貧乏国でしかないのか．

　先ごろ，厚生省から「老人保健福祉計画策定指針」の骨子が各都道府県・市町村に示された．その基本方針は高齢化社会に生ずる痴呆をはじめとするさまざまな老人問題に対して，地域の保健・医療と福祉が緊密な連携を保ちながら，在宅福祉・医療を中心に地域のなかで対処していこうというところにある．このコミュニティのなかで老人問題を解決していこうとする姿勢は，当の老人にとっては望ましいと考えられる．
　実は私どもは，この数年，1つは栃木県全体の高齢者を対象に，もう1つはある町の高齢者全員を対象に，とくに精神医学的疫学調査を中心としてその健康と生活の実態調査を行ってきた．その際，多数の老人に直接面接する機会をえたが，特殊なケースを除けば，いかに老人たちがその地域と密着して生活しているか，慣れ親しんだ土地柄が老人にとっていかに大切なものであるかを実感させられた．老人のQuality of lifeを維持するためには，地域性がきわめて重要な事柄である．
　これは痴呆性老人にも当てはまることである．痴呆性老人を慣れない空間，なじみのない人間関係に移した場合，その精神と身体にいかに深刻な影響が及ぶものであるかは，老人診療に従事している精神科医なら熟知しているところである．
　しかし一方，地域のなかで痴呆性老人を支えていくにあたっては，さまざまな問題が残されている．それらの問題の解決にあたって，向後，精神医療のはたすべき多くの役割があると考える．精神医療従事者はそれに対して積極的にかかわることが要請されている．
　まず現状では，どの地域でも痴呆性老人に対する施設も機能も不足している．これら施設の増設は当然重要な課題であるが一方で現在ある施設，たとえば精神病院，老人病院，一般病院・診療所，老人保健施設，特別養護老人ホーム，デイケア施設，在宅介護支援センター，老人性痴呆疾患センター，保健所，ホームヘルパーなどの痴呆性老人に対する機能を十分に高める必要がある．そのためには各施設間の緊密な連携が必要である．これを不十分なものにとどめている要因として，福祉と医療の分離，縦割行政の弊害などさまざまな問題点が指摘されているが，ここでは老年期痴呆に対する人びとに共通する正しい理解の乏しさと，痴呆性疾患と精神医療に対する偏見の存在を指摘しておきたい．
　これらの問題点を解決するには各施設間の連携を具体的に推進する場，たとえば「高齢者サービス総合調整推進会議」などに精神科医が積極的に参加すべきである．そして痴呆の一般論はもちろんのこと，問題のケースについての診断・予後・治療的援助のあり方についての意見を述べ，他の職域のものの参考になる資料をプライバシー保護を念頭におきながら提供すべきである．実際に痴呆性老人を抱えている家族も疾患に対する正しい情報を求めているのである．私どもの老人性痴呆疾患センターでは1年間で500件以上の相談を受けたが，このなかで最も多かったのは，痴呆性老人に対する医学的「見立て」の問題であった．もちろん社会的視点も重要であるが，医学的視点の抜けた老人処遇の検討はときに事故死などの悲劇的結末を招きかねない．
　次に，精神医療従事者は痴呆性疾患と精神医療に対する偏見の排除に努めなければならない．地域に残る偏見のために，痴呆性老人の存在を近隣に知られたくない家族もいる．ぎりぎりまで家のなかに抱え込んでしまい，家族がその介護に疲労し窮したとき，いきなり入所・入院を希望するという事態が生ずる．早期発見・早期治療，援助のシステムがあれば，この困難・問題はかなり防ぐことができる．そのためには精神医療従事者が痴呆性疾患に対する正しい理解を目指した地域での啓蒙活動に努めるべきである．
　また一方で，痴呆性老人に対する精神医療の内容を高め，地域に開かれた精神病院，利用しやすい精神医療へと努力することが，家族のみならず福祉関係者にも存在する精神医療への偏見と，ある部分では正しいといわざるをえない危惧の念に答えることになるのである．
　さらに今後の課題として，精神科医は痴呆性老人の人権の問題に積極的にかかわることも重要である．痴呆性老人は自己の処遇に関して判断力を欠いていることが多い．特別養護老人ホーム等の福祉施設には現在でも多くの痴呆性老人が入所しているが，この傾向は今後増大すると考えられる．精神科医が福祉施設などに積極的に参加することによって，施錠・拘束などの人権の侵害が生じないよう努力することが大切である．

　時代を問わず，地域を問わず，老人の自殺は高率である．自殺は突発的に生ずるものではなく，必ずその前段階に心の病気が存在することを考えると，実際，老人には苦悩している者が多いということになる．
　わが国において，老人に自殺が多発することは30年以上もまえから指摘されてきた．当時に比べると，現在ではたしかに老人の自殺率は半減している．しかし，これは適切な防止対策が樹立した結果と考えるよりも，自然の成り行きから最近では比較的安定した自殺率を保っていると考えたほうがよいと思われるいくつかの証拠がある．その第1は，自殺率が30年まえよりも減少したのは，なにも老人に限ったことではないということである．自殺率は確実に漸減傾向をたどり続けているわけではなく，折にふれて高低する．さらに，老人の自殺率は依然として他の年齢層に比して飛び抜けて高率を示している．第2は，特定の地域（たとえば新潟県の山村）において，老人の自殺は現在でも多発し，30年まえと同じように学会でも報告されていることである．
　筆者は，若いころに「経済白書」作成の専門委員に参加したことがあるが，当時，委員長であった有名な社会学者が「経済さえ豊かになれば，老人問題の大半は解決できる」と述べたことをいまだになまなましく記憶している．もちろん，経済が豊かになれば，貧困にあえいでいる老人は救われるかもしれない．しかし，社会保障制度が確立している欧米においても，老人の自殺が多発していることを考えると，それだけで自殺を防止できるとは考えがたい．ダブリンらの報告によると，気候のよいカリフォルニアやフロリダには，余生を安楽に過ごしたいと希望する老人が集まる傾向があるが，彼らに自殺が多発するために，全体としての自殺率を高める傾向があるそうである．
　老人の自殺をながめる場合，統計的にその増減をチェックすることも大切であるが，一方で，内容を検討することも重要である．1965年ごろに，わが国の老人の自殺を研究した結果では，女性老人の自殺率は世界のトップであり，その直接動機は，依存の対象（息子夫婦）とのトラブルが多かった．当時，アメリカで同じような調査をしたところ，日本ほどではなかったが老人の自殺は多発していた．しかし，彼らは大家族のなかで生活してはおらず，依存の対象との間のトラブルは認められなかった．自殺の心理学的特徴の第1は，孤独である．アメリカの老人の自殺者に認められる孤独は，心理学的な孤独になるまえに，物理的孤独がその背景に存在するような印象をうけた．日本における老人のそれとはまったく異なっていたのである．現代のわが国の老人の自殺をながめるとき，かつてのアメリカと同じような背景をもちはじめたのか，それともその移行期にあるのかという印象をぬぐうことができない．なぜなら時代が移り，かつての大家族のなかで生活していた時代とは異なり，夫婦のみで生活していたり，単身で老人ホームなどに寄居している老人が増加しているからである．
　したがって，自殺の防止には，老人を孤独にしない工夫が非常に大切なことになってくる．経済的な援助をし，十分に余暇を与えても，老人の幸福を約束することはできない．もう1つ重要なことは，老人自身の役割意識と彼らへの役割期待の問題である．先年，脚本家の山田太一氏と対談したとき，この問題が話題になった．昭和ひとけた以上の年齢の人は，勤勉をモットーとして生活してきた．いまさら，ゆとりのある生活をおくれとか，趣味を豊かにもてとかいっても，それはとてもむずかしいことである．それよりも，働くことに生きがいを見いだせるのならば，おおいに働いてもらったらよいのではないかということである．現在は人手が不足しているし，将来は老人の面倒をみる若者が激減するということは，だれしも承知している事実である．将来の安定した生活が約束されていないのに，ゆとりのある生活だけを喧伝しても，精神的な健康が得られるはずはないのである．
　老人の自殺を精神医学的にながめると，うつ病との関連が深い．戦争中にはうつ病や自殺がきわめて少なかったことを考えると，老人から人生目標（生きがい）を奪うことは，ぜひとも避けたいことである．

　戦後まもないころのみじめな飢えている敗戦国であったわが国に，これほど早い速度で高齢化社会が到来するとは，だれが考えたであろうか．しかし，現実には，単に老年人口の増加が進むだけでなく，「寝たきり老人」「ぼけ老人」の深刻な問題がわれわれの身近に迫っている．従来多くの精神科医が最大の研究目標にしていた分裂病はどうなるのであろう．その人口における罹病率は，一件不変のようである．それに対して，老年期精神障害者の増加率は比較にならないほど大きい．
　精神病院は，やがて老人病棟を設けるよう義務づけられるのではないだろうか．現実に増えつつある老年期痴呆をはじめとする老年期精神障害者を収容するための施設は，これからどうなるのであろうか．また否応なしに，老年期精神障害，とくに老年期痴呆の治療と看護は，最大の社会的要請となりつつある．
　ところで，「脳の老化」の基礎的研究はどうであろうか．アルツハイマー病に関しては，老人斑形成の主体であるアミロイドの生化学的，分子生物学的研究が急速に進展して，アミロイドの前駆物質が明らかにされ，それがまた神経細胞の保持に影響を与えるという説が生まれてきた．この方面の研究は，さらに続けられて，やがては老化→神経細胞の変性消失の機序が明らかにされるであろう．
　さて，私は長年にわたって，老年期あるいは初老期の痴呆を主症状とする精神病の臨床および神経病理学に興味を抱いてきたが，アルツハイマー病の脳の研究の進展に驚く一方で，神経原線維変化形成という点では一見共通しているが，別種の初老期・老年期疾患が見いだされたことにたいへん感動を覚えるのである．今日一般にPSPとして，神経内科や精神科の臨床で，日常的に遭遇する疾患である．それは，1964年に，カナダのトロント大学のJ.C. Steele，J.C. RichardsonとJ. Olszewskiらによって発表された「進行性核上麻痺」（progressive supranuclear palsy；PSP）^2）と題する論文が発端となった．副題には，「脳幹，基底核，小脳をおかし，垂直視と仮性球麻痺，頸部ジストニーと痴呆を伴う異質の変性」とある．その序文の冒頭に，「おもに垂直視をおかす核上麻痺，仮性球麻痺，構語障害，頸と上体のジストニー，そして恒常的ではないが小脳症状と錘体路症状によって特徴づけられる進行性脳疾患をこの報告で記す」と記され，さらに，「痴呆は一般的には軽い．この疾患は，おもに脳幹部に中心をもつ神経細胞の変性である」と述べている．この発表のあと数年の間に，それが1つの疾患単位であることが世界的に認められるに至った．
　わが国での報告第1例は，1972年に発表された^1）．それは54歳発病の男性で，性格変化，歩行時のつまずきなどの初期症状で始まり，やがて性欲の亢進と嫉妬妄想などの精神症状のゆえに精神病院に収容された．その後は，上記した種々の神経症状が相次いで現れて，11年の経過で亡くなっている．神経病理学的にもPSPの典型的な所見を示していた．
　今日では，わが国でも，臨床病理学的報告例は急速に増えて数えきれないほどである．そして私の印象では，ここ数年の間に，その発病率が高くなっているように思う．少なからざる症例が，神経内科を受診して，「パーキンソニズムと痴呆」とみなされるし，精神科には，性格変化や記銘力低下のほかに，幻覚妄想状態を主症状として訪れることが多い．
　ここで，診断上注目すべきいくつかの点を述べてみたい．本症に特徴的とはいえないが，患者の動作や思考過程が緩慢になることがあげられる．最も目立つこととして，転倒しやすいことがある．“drop attack”と記されている論文もあるが，その機序は明らかでなく，あたかも全身の筋肉が突然緊張を失ったように倒れる．頭を打って，硬膜下血腫を生じて，外科手術を受けることもまれではない．当然のことながら，老人ホームなどで，よく転ぶお年寄りには注意すべきである．
　本疾患の本態はなにか，その病理成因はどのようなものか（まれに家族性罹患例はあるが），また，最近の多発傾向の原因はなにか，など疑問ばかりである．老年期痴呆疾患の治療に際しての参考にしていただければ幸いである．

参考文献
1）万年　徹，豊倉康夫，塚越　廣，宮武　正ほか：Progressive Supranuclear Palsyの1剖検例．神経進歩，16：487-503（1972）．
2）Steele JC，Richardson JC，Olszewski J：Progressive Supranuclear Palsy．Arch Neurol，10：333-359（1964）．

　私の住んでいる島根県は過疎地域であり，老人県でもあるので，老人ホームも他の県より多い．われわれは数年前から県下の老人ホームや病院，自宅などで死亡し，献体された方々の脳だけを解剖学教室よりいただき，調べさせてもらっている．
　自宅，病院からきた脳で，生前の生活状況を調べ（自宅死亡例については，家庭を訪問して，献体者を生前に世話した家人に直接会って生前の様子を聞いて，痴呆の有無の判定をした），病理所見をつけたものが数年間で100例ほどたまったので，教室員がまとめ，昨年の本誌4月号に報告した（2：539-548，1991）．その1つのテーマは，在宅老人の剖検脳の病理所見と生前の痴呆の有無の関係である．要約すると，在宅老人の献体35例中，脳の老年変化が最も顕著に現れる海馬角の老年変化（神経原線維変化に陥った神経細胞の数を指標とし，通常100以上を病的老化としている）が高度であるもの9例中，生前に痴呆があった者はわずかに2例（22%）で，あと7例（77%）は家人からまったく痴呆に気づかれていない．これらの7例は海馬角にのみ老年変化が強く，なかには400，300というものもある．他の大脳皮質には原線維変化はでていなかった．
　これまでは在宅老人の痴呆の臨床病理学的な，まとまったフィールド・ワークはないので，前もって予想していたことは，自宅にいられたのであるから脳の老年変化は高度ではなく，年齢相応であろうということであった．そこでこのような脳病理と痴呆の発現との予想外の解離をどのように解釈すべきか，迷った．このような在宅例では詳しい知能検査をすれば，家庭生活には差し支えない程度の知能障害が明らかになるのかもしれない．長寿村や山村での在宅老人のボケ調査で，日常生活にはよく適応しているが，知能検査の成績から判断するかぎり，長寿村の老人には広範囲に，しかもかなり高度にボケがあると認めざるをえないことが報告されているが，われわれの7例はこれと同種の症例と考えられる．
　しかし，知能検査の解釈にも限界がある．前記の長寿村や山村での在宅老人の疫学調査では，長谷川式スケールの得点で正常老人，老人性健忘，老年痴呆の間にはかなりの重なりがあり，少なくとも知能スケールを用いた断面でみるかぎり，痴呆はある程度人為的な要素を加えて診断せざるをえないところがある．そのためDSM-III-Rでは日常の社会生活や仕事，あるいは他者との人間関係が著しく障害されていることを痴呆の診断のcriteriaにいれているのであろう．
　われわれのこのような7例を経験して考えることが2つある．1つは，これらの症例では痴呆は少しもなかったので家庭にいられたのだろうか，それとも軽度の知能障害はあったが，家族と同居して（三世代同居が7例中3例ある）親身な世話を受け，知能障害がちょうど真綿でくるまれたような状態で保護されていたために痴呆に至らなかったのかがわからない．同じことであるが，在宅で生活できたことが，痴呆発症を抑制する原因であるのか，あるいは痴呆が発症しなかった結果であるのかもわからない．鶏がさきか卵がさきか，不明である．
　もう1つ考えられることは，以前経験したことであるが，痴呆がなく，家にずっといた老人が肺炎にかかって高熱が続き，治ったとたんに急速にぼけて，精神科に入院した．剖検で，脳には高度の老年変化が見いだされた．われわれの7例も，肺炎を煩う前のこの老人と似ていはしないかと思う．脳には高度の老年変化があったが，身体が健全なため脳の老年変化は保証され痴呆はないが，ひとたび身体のホメオスタシスが破綻すると痴呆が現れてくるという，いわば痴呆の予備軍と考えられはしないか．実際，これら7例には身体疾患がほとんどなかった．
　われわれの同じ調査では，69例の病院死亡例も調べたが，そのうち痴呆例36例では，高度老年変化も脳血管性病変も認められない例が多く，また脳の海馬角に高度老年変化があれば必ず，生前に痴呆が認められている．また同年齢の老人ホーム例と比べると病院死亡例では痴呆の発現率が2倍近くであるなど，身体疾患の合併は脳の老化を促進させることがうかがわれた．
　学会で報告したとき，先輩の先生が，「願わくば私も家の畳の上で死にたいと思います」と言われた．この調査から得られた教訓は，身体を健全に保つというごく平凡なことに落ち着いた．

　わが国の平均寿命は男子76歳，女子82歳となり，人生50年時代から一足飛びに80年時代に突入した．長寿はまことに喜ばしいかぎりであるが，約40年間という短期間に30年近くも寿命が延びたことの戸惑いが，高齢者にも若者にも見受けられるようである．
　長寿のための身体的健康についてはいろいろなノウハウがあるが，心の健康についてはどうであろうか．E.H.エリクソンは老年期の心理発達の課題として，統合（integrity）と英知（wisdom）をあげている．そして，老いのなかに包含される絶望を克服し，死を前にして，人生に超然とした関心をもつことを提案している．
　孔子（前552年ごろ〜前479年）曰く
　吾十有五而志于学　三十而立
　四十而不惑　五十而知天命
　六十而耳順　七十而従心所欲不踰矩
　これは，やはり凡人にとって，言うはやすく行うは不可能に近いことであろう．孔子において，天の与えた使命を悟ったのちは，それまでの求める姿勢から，一転して，受用の境地に達していることに十分に注目すべきところがある．心のおもむくままに行動しても，人の守るべき道からはずれないようになる従心の70歳のためには，人生半ばの50歳代までがきわめて重要な期間となる．晩年の孔子の「吾れ巳んぬるかな」の言は絶望のきわみのものではなく，実は，平穏な心境の吐露ではなかったか．
　また，加齢とともに，個人差が大きいものであるが，知的能力の低下は好むと好まざるとにかかわらず押し寄せてくるものである．
　少而学　則壮而有為
　壮而学　則老而不衰
　老而学　則死而不朽　　　　　　　（佐藤一斎　言志四録）
　　少にして学べば，則ち壮にして為すことあり．
　　壮にして学べば，則ち老いて衰へず．
　　老いて学べば，則ち死して朽ちず．
　学ぶということの大切さは，痴呆の防止につながると考えられる．つまり，生涯学習である．孔子の「学ぶ」は，人の道であり，仁の意であり，一斎のいうところも，知識を貯えるということとは，かなりニュアンスが異なるように思われる．これを知的好奇心を持ち続けることと解釈できないであろうか．
　不老不死思想は古代中国やオリエントで悲壮なまでの願望であった．物質的に豊かになった現代の日本においても，不老不死への願望は似たようなもので，古代人を嘲笑するわけにはいかない．そのなかでも，痴呆にだけはなりたくないという人がほとんどであろう．
　しわがよるほ黒が出ける腰曲る
　頭まがはげるひげ白くなる
　手ハ振ふ足ハよろつく歯は抜る
　耳はきこへず目ハうとくなる
　身に添は頭巾襟巻杖目鏡
　たんぽおんじゃくしゅびん孫子手
　聞きたがる死とむながる淋しがる
　くどくなる短気になる愚ちになる
　出しゃばりたがる世話やきたがる
　又しても同じ咄しに子を誉る
　達者自まんに人はいやがる
　これは禅僧仙�香i1750〜1837）の老人六歌仙と題するものである．ちなみに，Infirmities of Old Ageと英文カタログに記載され，49.8×56.1cmの墨画に，前掲のざれ歌と6人の老人が描かれている．第1首は身体の外見上の老化現象であり，第2首は運動機能や感覚機の機能低下を歌っている．第3首はその結果として，身辺において添うものである．第4，5，6首は精神の老化の諸現象や性格変化の描写となる．
　DSM-III-Rの痴呆の定義に，B-（2）判断の障害，B-（4）人格変化，病前の性格傾向の変化またはその強調があげられているが，このざれ歌の程度を超えると，痴呆に近くなるといえよう．仙�高ﾍ性闊達，融通無碍で，書画をよくし，88歳の長寿を全うしつつ自戒の念をこめたのか，寿老人の画の賛に「長が生にとんとこまり行た」と書いている．
　量も質もという時代になった．老年精神医学はさらに次のステップに手を延ばすべきであろう．