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　以下の記入欄の項目１～５とお名前・電子メールアドレスをご記入のうえ（わからない項目については空白でかまいません），最後にアンケートにお答えいただきましたら，「ＯＫ」ボタンをクリックしてください。「ＯＫ」ボタンをクリックすると，ご記入内容の確認画面が表示されますので，そこで間違いがなければ「送信」ボタンをクリックしてください。
　なお，すでに掲載されている情報のなかで，誤っている情報や，移転等による情報の更新がなされていないものがございましたら，誠にお手数ですが　メール　でご連絡いただけますよう，お願い申し上げます。

◆施設情報の追加◆

1.施設の名称

2.施設の所在地

3.施設の電話番号	- -

4.施設の種類（該当するものにチェックしてください）特別養護老人ホーム有料老人ホーム救命救急センター　老人性痴呆疾患センター在宅介護支援センター　　デイケアセンター　老人病院　老人性痴呆疾患治療病棟老人性痴呆疾患療養病棟　わからない

5.開設の時期	年月　頃

最後に，以下の項目にお名前と電子メールアドレスを記入し，アンケートにお答えいただけますようお願いいたします ※お名前の欄は，差し支えのある場合はご記入いただかなくてもかまいません
お名前
電子メールアドレス
アンケート・・・情報をお寄せいただいた施設の関係者の方か否かをお教えください都道府県の職員施設の医師施設の職員施設利用者（患者）の家族施設利用者（患者）の知人・介護者関係者ではない