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1)受賞対象

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 功労賞(個人) 実践ケア賞(個人)
 功労賞(グループ・団体) 実践ケア賞(グループ・団体)
2)受賞候補者情報
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推薦の種類
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 自 薦

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会員氏名

会員番号

【注】自身が日本認知症ケア学会会員であっても,署名することはできません.自身以外の会員の署名が必要です.

 他 薦

推薦者氏名

連絡先住所

 

連絡先TEL

承諾の有無

 候補者のみに通知
 候補者・推薦者に通知
 推薦者のみに通知1)

【注】1)最終選考に選出された場合は,候補者にも通知いたします.
   2)選択されていない場合,推薦者のみに通知させていただきます(1)の場合を除く)

4)推薦理由

1000字以内

上記の内容に間違いがない場合は,「次へ」をクリックしてください.次画面でお申込み内容を再度ご確認していただきます.




日本認知症ケア学会事務センター「認知症ケア賞」係    〒162-0825 東京都新宿区神楽坂4-1-1オザワビル2F 
TEL:03-5206-7431  FAX:03-5206-7757