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1)推薦の種類
 自 薦       他 薦
2)受賞候補者概要
受賞対象
 功労賞 実践ケア賞
候補者氏名
候補者フリガナ
グループ・団体名
姓   名  
セイ  メイ 
グループ・団体名 
候補者
所属先名称
候補者
所属先郵便番号
候補者
所属先都道府県
候補者
所属先住所
受賞候補者
所属先TEL
受賞候補者
所属先FAX
3)推薦者氏名および連絡先
推薦者氏名 姓      名  
推薦者フリガナ セイ     メイ 
推薦者所属
推薦者会員番号  ※自薦の場合のみ必須
推薦者連絡先
 自 宅 勤務先
推薦者郵便番号
推薦者都道府県
推薦者住所
推薦者TEL
推薦者FAX
推薦者E-mail
確認のため,もう一度ご入力ください.
承諾の有無
 有 無
※選考結果は受賞候補者へご連絡いたします
4)推薦理由(400字以上600字以内)
上記の内容に間違いがない場合は,「次へ」をクリックしてください.次画面でお申込み内容を再度ご確認していただきます.




日本認知症ケア学会事務センター「認知症ケア賞」係    〒162-0825 東京都新宿区神楽坂4-1-1オザワビル2F 
TEL:03-5206-7431 FAX:03-5206-7757