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編集委員会より
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みなさんお忙しいなか，貴重なご意見やこのケースに対する想いをお寄せいただき，ありがとうございました．
さて，今回の相談は，在宅介護の限界にきている介護者家族の支援について，なにをもって限界とするのか，また限界になったときに本人への支援はどうするのか．さらに，チームケア・専門職同士の連携について課題を投げかける内容でした．
この居宅の介護支援専門員と話をしましたところ，「私自身が感じた介護の限界は，私がみている一方向の現象であって，さまざまな立場からかかわるサービス事業者の専門職としての視点を含め，総合的にみたものではなかったのではないかと思うところがありました」とのことでした．
また，「このケースにかかわる各専門職のみなさんと課題を共有することで，どのように支えていくのかという考えも広がったのではないかと思いました」という話もありました．
こうした事例は，みなさんのコメントにもありましたように，われわれの身のまわりにもある例で，介護者の想いと認知症の人本人の想いに挟まり，とても苦慮することがあります．
こうした課題の場合，ひとりで悩むことがないようにチームで話し合うことが大切です．
また，介護者と認知症の人それぞれをお互いが環境因子としてとらえ，促進因子となるまわりのかかわりなどにも目を配ることで，行き詰まり，絡まってしまった関係を解きほぐす糸口の可能性を見いだせるかもしれません．
われわれは支援者として，相互の専門性を理解し合い，また自身の専門性を主張し合うなかで，お互いに尊重しクライアントにとって最良の支援とはなにかを語り合いながら，支援をしていきたいものです．

通常はサービス担当者会議という言葉でカンファレンスを開催していますが、今回相談されたケアマネージャーさんは「介護の限界」を感じ、あえて本人、介護者が不在のサービス調整の為に会議を開いたということでよかったでしょうか。
面談の中で介護者から何か危機感を感じることがあり何とかしたいと思い会議を開催したがその危機感をサービス事業所に伝え切れなかったということですね。

　介護者の暴言や例えば暴力があった場合でも施設入所について本人や介護者の意思確認は必要です。他の方のコメントにもあるように本人、介護者が現時点でどうしたいと考えているかはとても大切です。今回の場合、介護者が早く施設入所してほしいと思っているのか、または暴言を言ってしまうが家で看たいと思っているのか、どうでしょうか。暴言に近く何か言わなくてはやっていられないとおっしゃっても一生懸命介護されている方も多くおられると思います。また介護量が過多だけではなく、限界を感じている方もおられると思います。

　サービス担当者会議もサービス調整の為の会議も問題点を明らかにして利用している様々な関係機関から意見を聞き、情報を共有し、そして今後どうするかという方針を決める、または目的に向かって情報を共有しどのような支援が必要か明らかにし目標達成に向かうということが大切であると思います。
サービス事業所の方からは「まだ在宅はできる」という意見が多かったのはケアマネージャーさんが「介護の限界」という表現でしか伝えられなかったということですが、その危機感と全く違う観点からしか話が出なかったのなら、あなたがどういうところからその危機感を感じ取ったか、より具体的に話をすることでサービス事業所からそのことについて焦点をしぼり意見を伺うことができ、対応策も具体的にできたのではないでしょうか。また振り返り事業所からの意見の中に何か対応策について意見が含まれていたか考えてみることも大切だと思います。

　今回、危機を察知したことについては再度説明し、サービス利用時に関わる全ての機関を支援チームとして捉え、まず危機を察知したことに関連することについて確認し、そのことについてご本人、ご家族の状態の変化について今後今までより早期に変化に注意してもらい、情報提供をもらうということでまずチームケアとして支援体制を整えるというようにしていかれたらどうでしょうか。
また、ケアマネージャーさんや関係機関が介護者の精神的支援を行い、そして社会資源の調整を行うことで介護者の負担軽減を図るということも施設入所を考える前に何度も見直しをしてみることも大切であると思います。

デイサービスで相談員をしています。逆バージョンで苦慮したことが多々あります。利用者が顔や体に内出血があり、「どうしたの？」と聞くと嫁から暴力行為を受けた。状況をはっきり述べるのでケアマネに写真付き（本人同意）で報告する。大体が「家族は利用者が作り話をしている」で片付けられる。その後、特養に入所が急に決ったり、デイの利用を辞めることにつながる。
ケアマネの対応は大体予想がつくので、こちらでは、当時者である家族とのコミュニケーションを十分にとるようにする。家族の言い分を傾聴する。また、ショートの紹介をし、利用を進め、ケアマネに相談するように要望する。
上記により、ある程度の期間の抑止には有効である。家族には虐待ではないか、と疑っている気配を感じさせることも有効であった。
質問の答えから外れたが、一番大切なことは、嫁への支援である。彼女の不満を聞き、一緒に考え少しでも状況を改良する姿勢をみせることで、十分に在宅は可能と思われる。

３年前までケアマネをしておりました。現在は、包括支援センターで認知症の人の相談業務を主に行っています。家族の介護負担の軽減は、介護保険サービスのみでは難しいことが多いですよね。
今回のサービス調整会議の目的は事前に各サービス事業所伝わっていたと思いますが、
�@嫁の介護負担の状況がどのように変化してきていたか（本人の生活状況の変化、認知症の周辺症状等）
�A本人の生活の意向と介護者の意向
�Bケアマネの嫁に対する支援内容
�Cケアマネとしての在宅生活の限界の根拠（嫁・家族の介護に対するアセスメント）
等を伝えたうえで、
�Dサービス事業所におけるケアプランの評価と今後に対する専門
ように等が会議に臨む前に事業所に伝えることが必要かと思われます

以前在宅ケアマネをしていて、現在訪問看護師をしています。
対象者の状態や介護者の意向が分かりませんが、
�@介護者は在宅介護の限界と感じているのか
�Aご本人の気持ちをどうか（自宅に居たいかとか嫁に介護される事への抵抗等）
�B他の親族はどにように思っているのか
�C各サービス利用内容と評価
等を整理してみて、1番良い方法を支援してあげてください。

認知症を抱える家族の方々を目の前にしていると冷静な判断が難しくなりますよね。

私自身も家族が同様なケースであったり、仕事上で関わるケースも多くあります。
中でも気をつけながら対応する様にしているのが、

・誰のための介護保険サービスなのか。をまず確認して本人の声を聴く。（専門職としての知識を活用して）
・支える家族や介護者の苦労や想いをゆっくりと冷静に把握する時間を作る（訪問でも電話でも、継続的に）
・サービス事業者の意見は大切な参考にするが、コーディネートは介護支援専門員の重要な「責任」でもあるという意識


というあたりを重要視しています。

細かい内容が分からないので何とも言えないですが、
・本人の意思
・家族の意思
・事業者の考えや提供サービスの方針（サービス提供を検討する場合、選択肢もどれだけ広範囲になっているか）

という優先順位を明確にして、参加者の共通認識として話合いを進められると、
目的や方向性が定まりやすいのではないのかな。と考えます。

人はいろんな人に　いろんな態度で　話をするものです。　一番打ち解けて話ができているのは、誰でしょう。　あなたかも知れないし、また他の誰かかもしれません。　被介護者の様子もしっかり見極める事が必要と思われます。徐々に負担が増えていくことは確かと思われますが、もっと具体的に何に困っているのか、何ができて、何ができないのか、もう少し材料が必要と思われます。調整会議の前に気づきが他の職種の方にあるのか、お尋ねになることも有りかと思いわれます。介護者の心の安定を図る手立てが入所することのみではないかもしれません。

ご本人たちは、この問題にたいしてどのようにお考えなのでしょう。また、他のサービス担当者の方々はどうしてまだ大丈夫だとおもったのでしょう。
私もケアマネのお仕事をさせていただいていますが、やはり日頃からケアをしてくれているヘルパーさんの方がよくよく知っている事もあると思うのです。
自分の考えを理解してもらうのも大切だけど、サービス担当者の方々にはご家族の状況がどのように写っているのかを知ろうとするのも大事なんじゃないかなぁ…って思います。

東京で訪問看護師をしています。
周囲に在宅の限界を判断してもらう前に、もう少しお嫁さんのフォローが必要なのかもしれません。
いずれ施設にしても、お嫁さんの気持ちとして仲が悪いまま施設入所になったのでは後悔が残ります。
周囲からもいろいろ言われるでしょう。

まずはよ〜くお嫁さんの気持ちを聞くことだと思います。
姑さんとの今までの関係。今の気持ち。
そして、姑さんの暴言は病気によって生じている「焦り」や「喪失感」。特にお嫁さんに出やすいのは
姑さん自身が自分で自分の地位が保てなくなることの「不安」や「焦り」が根底にあることが多いです。
そのことを伝えてあげてください。お嫁さんもただの悪口と思っていたのが、実は姑さんの病気のせいで
ひどいことを言ったりあたったりするとのだとわかると納得がいきます。

私が経験したケースでは、嫁姑関係がもともと悪く、認知症になってからさらに悪化。介護拒否
とくに下の世話を嫁にさせてたまるかといった感じでした。恥ずかしかったんでしょうね。訪問看護がはいって
お嫁さんの愚痴を毎回30分以上は聞きました。そうして、暴言や介護拒否はお嫁さんにたいしては続いていましたが、訪問看護師には排泄ケアをさせてくれるようになりました。施設も予約していましたが、結局順番が回ってきてもキャンセルしました。そして3，4年かかってその頃にはお嫁さんはお姑さんに頬を寄せたりするまでになりました。

それまでの関係性が悪くても、家族の陥りやすい気持ちや認知症によって生じている言動を見極め、家族関係を再構築することは可能です。関わる専門職があきらめてはいけません。家族が後悔しないように方策をかんがえ、精一杯支援してあげてください。認知症が得意な訪問看護師さんお知り合いにいませんか。訪問看護は、自宅に行ける、定期的に関わる、家族支援もできるので私個人としてはお勧めします。

まず確認すべき点として・・
�@ご本人の認知症レベル（BPSD→介護負担について）
�Aご本人や妻及び周辺の家族の今後の生活方針
�B専門職としての方向性（見立て）
上記の点が知りたいです。

もし私でしたら・・
本人と嫁の関係性が良くない
→嫁の心身負担軽減を図る。本人の支援も大切だが、支援する家族の負担過剰は見逃せない。嫁が一人で抱えると近い将来には介護崩壊も否定できないと思われます。なぜ関係性が良くないのか、他に頼る家族がいないのかをアセスメントする必要があると思います。

専門職として、在宅介護の限界を判断（見立て）したら・・
専門職としての根拠（施設介護を選択した）をきちんと示す。
サービス調整会議の前に各事業所から意見を聞いておく（可能であればCMが事業所を訪問して協議を行う）
サービス事業所が在宅介護の継続可能と示す根拠を確認しておく。

本人と家族と十分検討、関係する担当者から意見を聞く。そして専門職としてはっきりと今後の方針展開を発表するように心がけています。

グルホで働いているおじさんでございます。

在宅で介護出来るという言い分は、「まだ、我慢して対応しなさい」というような言い方のようです。
そうであれば、ある程度の知識等をお嫁さんに話して、それで理解し、対応が可能であれば、もしかしたら、暫くは在宅で対応出来るのかもしれません。所謂、精神論的な言い方で、「もうちょっと工夫すれば、在宅での介護は可能ですよ！しかも、介護コストも抑えられるし」のような感じがします。
しかしながら、本当に、お嫁さんが精神的にも我慢の限界領域で、次にどういった行動になってしまうか判断出来ないまでの精神状態であるならば、非常に危険な状態かと思います。介護疲れで、社会的な事件に発展してしまうような精神状態では、相手側の心理状態というものを理解しているものとはいえません。嫁と姑の関係も良くなければ、大変さが倍増することは多いと思います。

例えで言うならば、
あなたは、トレイの尿意を感じてから、どのくらい我慢することが出来ますか？
自分では、長時間我慢出来たとしても、別の人にとってみれば、とても我慢出来ない人もいると思います。更に、性別や機能的にも尚更かと。
それに、ストレス耐性も、人さまざまです。
厳しい修行層を積んだ仙人じゃあるまいし、いつまでも、精神的な苦しさをいつまでも我慢できる人間は、そういません。

因に他の方々は、在宅で介護が可能であるとする根拠は何であるのか？
という部分と、
家族側の苦労や家庭の事情が、出席者に伝わっていない。
という部分が、
理解に至ってなさそうに感じられます。

私だったら、「そのお嫁さんが心労で倒れたり、事件性に発展した場合、皆さんの今の発言に責任を持てますか？今このような状況において、次のサービスを利用出来る場所を探していくのが、自分たちの役割なのではないでしょうか？」

お互いの思いが100%伝わらないということは、よくあることです。

ショートステイで働いています。入所利用の一番多いのは介護負担の軽減、やはり、嫁が姑をみるケースが多いですね。最近特に多いのが、訪問診療の日だけ家に帰るケース。これでも在宅だと胸を張って言うケアマネには呆れてしまいますが、嫁姑は赤の他人です。それでも頑張っているのに認めてもらえないのは悲しいですよね。認知症の好きでもない姑をいつまで見れるのか。言葉には出さなくても皆が心しておくべきことではないでしょうか。何かあると悪く言われるのは嫁です。施設入所になると多額の費用がかかります。ショートステイで（在宅だ）って言ってるほうが安いんですよね。
綺麗事だけでは介護はできません。オフレコでお嫁さんの疲労を知ってもらうのも方法だと思います。また、在宅で以下にいい距離をたもてるのかを、真剣に考える必要があるでしょうね。

同じく居宅のケアマネをしております。「在宅介護の限界」と悩ましいテーマですね。
私も思ったことは「まだ在宅でできる」とサービス事業所が言い切れる根拠はどこにあるのか？という点です。
ケアマネとして嫁の立場を代弁することも大切なことと思いますが、日頃から義母や嫁と十分に関わってくださっているサービス事業所だからこそ見えている家族の一面もあるのかもしれません。過去から現在までの経緯や家族像を義母や嫁とともに共有することで「なぜ家族介護が限界にきているのか？」を担当者会議で議論することも一つの方法なのかもしれません。

私も在宅のケアマネをしています。以前に在宅の限界となり施設入所となった方の支援をしました。
そのご家族も熱心でしたが、サービス事業所の方もたいへん熱心に対応して頂けました。しかしご家族自身で気づけるよう助言し、結果施設入所となりました。
サービス事業所は24時間３６５日サポートしてくれるわけではないので、介護保険下での利用の範囲内でしかできないところの自覚はあるのでしょうか？
介護が必要な現状とその問題点や負担を明確にして、在宅でどこまでサポート可能かを確認することが必要かと思います。またご本人やお嫁様の希望も確認して、ご本人とご家族が幸せに暮らせる方法を考えると良いかと思います。事例の内容はサービス事業所主導のような気がします。ご本人とご家族のことを一番に考えた支援をご検討されることを願います
追伸。お嫁様もなんだかんだあっても実際は面倒みられているので、そこは労って差しあげる、苦労を受け入れてあげることを一番に。